L'accouchement extra-hospitalier (AEH), qu'il soit planifié ou inopiné, suscite un débat passionné. Cet article explore les risques et les avantages de cette pratique, en s'appuyant sur des données et des études récentes, afin d'offrir une perspective équilibrée et informative.
Introduction
L'accouchement, moment crucial dans la vie d'une femme et de sa famille, a connu une médicalisation croissante au cours du XXe siècle. Cependant, un intérêt grandissant pour des approches plus naturelles et personnalisées a conduit à une résurgence de l'accouchement extra-hospitalier. Cette pratique, bien que minoritaire, soulève des questions importantes concernant la sécurité, le choix et l'autonomie des femmes.
Définition et Types d'Accouchement Extra-Hospitalier
L'accouchement extra-hospitalier (AEH) se définit comme tout accouchement survenant en dehors d'une structure médicale disposant d'une autorisation administrative pour pratiquer des accouchements. On distingue principalement deux types d'AEH :
- Accouchement non planifié : Il s'agit d'un accouchement qui survient de manière inattendue, souvent en raison d'une progression rapide du travail ou d'un accès limité aux soins médicaux.
- Accouchement planifié à domicile (AAD) : Il s'agit d'un choix délibéré de la femme d'accoucher chez elle, généralement avec l'assistance d'une sage-femme.
Cadre Légal et Statistiques en France
En France, aucun texte de loi n'interdit l'accouchement à domicile (AAD). Une femme peut accoucher chez elle par « accident », mais aussi par choix, en étant accompagnée par une sage-femme (« accouchement assisté à domicile ») ou non (« accouchement non assisté »). Toutefois, la quasi-totalité des naissances surviennent en milieu hospitalier depuis les années 1950, en raison des progrès médicaux et des politiques publiques de périnatalité, destinées à réduire la mortalité infantile.
Selon des données historiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), entre 1980 et 2016, les naissances dites « extra-hospitalières » représentent entre 0,5 % et 1,9 % du total (738 000 naissances par an en 2021), avec une très grande majorité d’accouchements « assistés ». L’Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile, qui réunit quelque 70 sages-femmes libérales accompagnant des femmes, de la grossesse à la naissance, réalise son propre décompte dans ses rapports d’activité. En 2018, elle recensait 1 347 femmes ayant choisi l’AAD, dont 133 avaient dû être transférées en maternité. En 2019, 1 298 femmes étaient suivies : 1 081 ont commencé le travail à domicile et 910 ont effectivement accouché chez elles sans nécessité de transfert (avant ou après la naissance). En 2020, année marquée par la crise sanitaire, 1 503 femmes ont entrepris une démarche d’AAD, 223 ont été orientées vers une maternité en cours de grossesse, 150 ont commencé leur travail à domicile mais ont dû être transférées avant la naissance de l’enfant.
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Les Risques de l'Accouchement Extra-Hospitalier
Bien que l'accouchement à domicile puisse être perçu comme une option plus naturelle et intime, il est essentiel de reconnaître les risques potentiels associés à cette pratique.
Risques pour la Mère
- Hémorragie post-partum : Après l'accouchement, il existe un risque d'hémorragie si le placenta ne se décolle pas complètement. En milieu hospitalier, des mesures peuvent être prises rapidement pour contrôler l'hémorragie, tandis qu'à domicile, le transfert vers un établissement médical peut prendre du temps.
- Complications liées au travail prolongé : Un travail prolongé peut entraîner une fatigue extrême pour la mère.
- Mortalité maternelle: Une étude a identifié quatre décès maternels dans un groupe d'accouchement hors maternité, alors que la statistique n'en prévoyait aucun.
Risques pour le Nouveau-Né
- Manque d'oxygène : Un travail prolongé peut priver le bébé d'oxygène, ce qui peut entraîner des complications neurologiques. À domicile, il n'y a pas de moyens de réanimer le nouveau-né en cas de difficulté respiratoire.
- Difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine : La sage-femme surveillera la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine, l’apparition ou non d’un ictère et fera les tests de dépistage recommandés.
- Taux de mortalité néonatale: Les études montrent un risque accru de mortalité néonatale pour les bébés nés à domicile.
Facteurs Contribuants aux Risques
- Distance de la maternité : Le risque d'accouchement hors maternité augmente significativement avec la distance entre le domicile et la maternité la plus proche.
- Manque de matériel médical : En cas d'accouchement à domicile, la sage-femme est seule avec la maman enceinte et son compagnon. Elle n’a aucun matériel à sa disposition (oxygène, poche de sang, forceps ou ventouse) pour traiter les complications éventuelles.
Les Avantages Potentiels de l'Accouchement Extra-Hospitalier
Malgré les risques, de nombreuses femmes choisissent l'accouchement à domicile pour des raisons spécifiques.
Autonomie et Contrôle
L'un des principaux avantages perçus de l'accouchement à domicile est le sentiment d'autonomie et de contrôle sur le processus. Les femmes peuvent choisir leur environnement, leur position d'accouchement et les personnes présentes. Elles peuvent vivre à leur rythme sans contraintes liées à l’organisation des établissements de santé ce qui est plus reposant.
Environnement Familier et Intime
L'accouchement à domicile permet à la femme de se sentir plus détendue et en sécurité dans un environnement familier et intime. La famille reste unie, le père n’est pas séparé de sa femme et de son enfant, les aînés peuvent profiter de cet événement également.
Suivi Personnalisé par une Sage-Femme
Lors d'un accouchement à domicile, la femme enceinte est accompagnée par le même professionnel de la naissance, tout au long de sa grossesse, de son accouchement, du suivi postnatal et des séances de rééducation du périnée. Ce qui permet à une sage-femme d’accompagner un couple pour une naissance à domicile est la relation qui s’établit entre eux trois, la confiance réciproque étant l’élément primordial.
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Moins d'Interventions Médicales
Certaines femmes souhaitent éviter les interventions médicales courantes en milieu hospitalier, telles que la péridurale, l'épisiotomie ou l'utilisation de forceps. L'accouchement à domicile peut permettre un déroulement plus physiologique du travail.
Les Conditions pour un Accouchement à Domicile Sûr
Pour minimiser les risques associés à l'accouchement à domicile, il est essentiel de respecter certaines conditions :
- Grossesse à bas risque : Les femmes qui envisagent un AAD doivent être en bonne santé et ne présenter aucune complication médicale ou obstétricale. Certaines conditions médicales contre-indiquent l’accouchement à la maison comme une naissance de jumeaux, un bébé qui se présente par le siège…
- Suivi rigoureux de la grossesse : Les femmes doivent bénéficier d'un suivi prénatal régulier par une sage-femme qualifiée.
- Sage-femme expérimentée : Il est crucial de choisir une sage-femme formée à l'accouchement à domicile et ayant l'habitude de le pratiquer. L'accouchement à domicile nécessite d'être accompagnée d'une doula ou d'une sage-femme formée à ce type d'accouchement et qui ait l'habitude de le pratiquer.
- Plan de transfert vers l'hôpital : Un plan de transfert vers l'hôpital doit être établi en cas de complications. Du fait de cette possibilité, la distance entre le domicile de la famille et l’hôpital le plus proche doit être vérifiée, afin de s’assurer que le délai d’intervention reste compatible avec la gestion des urgences.
- Matériel médical adéquat : En France il n’existe pas de « liste » de matériel pour un AAD, mais les sages-femmes ayant une obligation de moyen pour assurer leurs soins, s’équipent de tous les médicaments et dispositifs médicaux leur permettant de surveiller le déroulement physiologique de la naissance et de ses suites immédiates.
L'Accompagnement par une Sage-Femme
La sage-femme joue un rôle central dans l'accouchement à domicile. Elle assure la surveillance du travail à l'aide d'un monitoring, comme elle le ferait à l'hôpital. Elle apporte toute son attention, ses compétences en gestion non médicamenteuse du travail et de la douleur et n’intervient de façon technique qu’en cas de pathologie pour effectuer tous les gestes d’urgences qui s’avéreraient nécessaires en l’attente d’un transfert (dispositifs médicaux, médicaments, oxygène…).
Les Alternatives à l'Accouchement à Domicile : Les Maisons de Naissance
Pour celles qui souhaitent un accouchement moins médicalisé mais plus sécurisé que l'AAD, les maisons de naissance peuvent être une alternative intéressante. Ces structures, situées hors les murs de l’hôpital, sont gérées par des sages-femmes et offrent un environnement plus intime et personnalisé tout en étant proches d'un établissement médical en cas de besoin.
Le Débat au Sein du Corps Médical
En France, l’AAD est un sujet de débat au sein du milieu médical, entre les gynécologues obstétriciens et les sages-femmes, particulièrement celles qui exercent en milieu libéral. Les obstacles sont nombreux : résistances de leur profession et du conseil national de l’ordre des sages-femmes ; difficulté, voire impossibilité de s’assurer à des tarifs raisonnables ; dialogue ardu avec les maternités censées accueillir leurs patientes en cas de problème…
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