Accouchement entre 36 et 37 SA : Découvrez les risques et comment bien gérer cette période critique

Un accouchement est considéré comme prématuré s'il survient avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois et demi de grossesse. Bien que les progrès médicaux aient considérablement amélioré la prise en charge des nouveau-nés prématurés, il est essentiel de comprendre les risques potentiels associés à une naissance entre 36 et 37 SA, ainsi que les mesures de prévention et de suivi appropriées. La prématurité est classée en différentes catégories selon le nombre de semaines de grossesse atteintes au moment de la naissance. Cette classification aide à évaluer les besoins de soins spécifiques de votre nourrisson et à anticiper les complications potentielles.

Prématurité : Définition et niveaux

On parle de naissance prématurée lorsqu’elle se déroule avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire 8 mois et demi de grossesse. On distingue différents niveaux de prématurité :

La prématurité moyenne, entre la 32ème et la 36ème semaine d’aménorrhée, c’est-à-dire 7 à 8 mois de grossesse révolus.
La grande prématurité, entre la 28ème et la 32ème semaine d’aménorrhée (6 à 7 mois de grossesse).
La très grande prématurité, lorsque la naissance se passe avant la 28ème semaine d’aménorrhée, c’est-à-dire avant 6 mois de grossesse.

Les professionnels de santé calculent le terme de la grossesse en semaines d’aménorrhée pour être plus précis. Ce calcul démarre au premier jour des dernières règles de la femme enceinte.

Causes et facteurs de risque de l'accouchement prématuré

Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse). Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale : une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Ce risque peut être lié à un retard de croissance grave du fœtus, une hypertension artérielle sévère chez la mère, ou une hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'accouchement prématuré, notamment :

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Antécédents de prématurité : Si vous avez déjà eu un bébé prématuré, vous êtes plus susceptible d’en avoir un autre.
Grossesses multiples : Le taux de naissances prématurées est plus élevé en cas de grossesses multiples.
Hypertension artérielle maternelle : Elle est l’origine d’environ 20 % des accouchements provoqués avant 32 semaines de grossesse.
Infections : Certaines infections (génito-urinaires ou généralisées) peuvent provoquer un accouchement prématuré.
Anomalies de l’utérus et/ou du placenta : Comme le placenta prævia qui peut se compliquer d’une hémorragie.
Diabète maternel.
Hématome rétro-placentaire : Décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome.
Facteurs liés au mode de vie : Des habitudes déconseillées pendant la grossesse telles que le tabagisme, la consommation d’alcool ou une mauvaise nutrition peuvent contribuer à un accouchement prématuré.
Conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Stress et fatigue : Le stress émotionnel et la fatigue physique peuvent également augmenter le risque.
Parodontite : Les femmes qui souffrent d'une parodontite ont un risque accru d'accouchement prématuré.

Risques et complications potentielles pour le bébé né entre 36 et 37 SA

Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 8 mois et demi de grossesse, car ses organes ne sont pas encore tout à fait prêts pour affronter la vie extérieure. Bien que les bébés nés entre 36 et 37 SA soient moins à risque que les grands prématurés, ils peuvent présenter certaines complications en raison de l'immaturité de leurs organes.

Évelyne Combier (de l'université de Bourgogne, à Dijon) et ses collègues se sont penchés sur ces enfants nés un peu trop tôt, ainsi que sur les accouchements déclenchés et les césariennes programmées à 37 ou 38 semaines d'aménorrhée. Leur étude, réalisée à partir des données de la base nationale du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information), a porté sur 682 000 enfants. Elle montre que, dans la période néonatale (de 0 à 27 jours), le taux d'hospitalisation est de 71,5 % pour les nourrissons nés à 35 SA, de près de 37 % pour ceux nés à 36 SA, 15 % pour ceux nés à 37 SA, près de 9 % pour ceux nés à 38 SA, contre à peine plus de 6 % pour ceux nés entre 39 et 41 SA. Le risque est donc à chaque fois significativement plus élevé par rapport au vrai terme de 39-41 SA, après ajustement en fonction du sexe et des pathologies de la grossesse. Et la durée du séjour en maternité est d'autant plus longue que le terme est faible.

Dans la période postnatale (donc quand les enfants ont un mois et plus), le taux d'hospitalisation est de plus de 21 % à 35 SA, plus de 17 % à 36 SA, près de 15 % à 37 SA, 13 % à 38 SA, contre 11 % entre 39 et 41 SA. Là encore, les différences sont significatives par rapport aux enfants nés à terme. Les bébés déjà hospitalisés en période néonatale risquent davantage que les autres de retourner dans un établissement de soins, avec un risque particulier de problèmes infectieux. Le taux de décès au cours de la première année de vie montre également une diminution significative en fonction de l'augmentation de l'âge gestationnel, et reste légèrement plus élevé même à 38 SA par rapport à 39-41 SA.

Les complications les plus courantes sont :

Immaturité pulmonaire : Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang. Le nouveau-né a besoin d’une assistance par ventilation nasale ou par sonde. On peut lui donner un surfactant à l’aide d’une sonde, cette substance qui permet le bon fonctionnement des poumons et qui n’a parfois pas eu le temps d’être développée chez les bébés prématurés.
Immaturité du rythme cardio-respiratoire : Chez les nouveau-nés prématurés avant 34 SA, la commande neuro-respiratoire et celle du contrôle du rythme cardiaque sont immatures. Les pauses respiratoires peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges (désaturation sur les appareils de surveillance).
Immaturité digestive : Plus le bébé est prématuré, plus les différentes composantes de sa fonction digestive (motricité, digestion, absorption) sont immatures. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent, lié à l’immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage (qui devrait empêcher le contenu de l’estomac de remonter), à la capacité réduite de l’estomac, au déplacement du diaphragme vers le bas en cas de difficultés respiratoires, etc. Avant le terme de 34-36 semaines, le prématuré doit être nourri par l’intermédiaire d’une sonde en raison de l’immaturité de la coordination de la succion, de la déglutition et de la respiration. Cette sonde, introduite par la bouche, a son extrémité placée dans l’estomac.
Immaturité hépatique : Les prématurés ont presque tous une jaunisse (ictère) de quelques jours qui débute 48h après la naissance. Le foie n’est pas encore prêt à métaboliser et éliminer la bilirubine (molécule provenant de la dégradation naturelle des globules rouges), celle-ci en excès dans le sang est responsable de la coloration jaune de la peau.
Immaturité rénale : Lorsque ses reins ne sont pas prêts on va devoir contrôler régulièrement le volume et le contenu des urines du bébé afin de déterminer les apports dont il a besoin en eau, alimentation et en sels minéraux (sodium, potassium, etc.). On devra aussi vérifier ces paramètres par prises de sang.
Immaturité du système nerveux central : Avant 36SA, on devra surveiller la bonne évolution du fonctionnement cérébral en pratiquant des électro-encéphalogrammes (EEG) et des échographies cérébrales régulièrement au cours du 1er mois de vie.
Difficultés d'alimentation : Le réflexe de succion, inné chez les nourrissons, n’est quant à lui pas toujours développé chez les bébés prématurés, notamment ceux nés avant 34 semaines.

Prise en charge et soins spécifiques pour les bébés nés entre 36 et 37 SA

Les bébés nés entre 36 et 37 SA peuvent nécessiter une prise en charge spécifique en néonatologie, bien que moins intensive que pour les grands prématurés. Les soins peuvent inclure :

Surveillance de la température : Les nouveau-nés sont placés en couveuse à 34-35°C avec une atmosphère à 80% de taux d’humidité et doivent y rester jusqu’à leurs 2 kg. Elle sert principalement à réguler la température corporelle du bébé prématuré qui ne possède pas encore d’épiderme et à le protéger des éventuelles bactéries. La température à l’intérieur de la machine est maintenue à 37 degrés, afin de le laisser au chaud et de lui rappeler le cocon du ventre de sa maman qu’il vient de quitter.
Assistance respiratoire : Si nécessaire, une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation) peut être mise en place.
Alimentation : L’allaitement maternel est possible et même fortement recommandé pour les prématurés (à défaut, avant 33 semaines, il recevra du lait maternel donné par d’autres mères, provenant du lactarium). Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée. Il peut s’agir du lait maternel, de lait de lactarium (banque de lait de femme), de lait spécifique pour prématurés ou plus rarement de lait de régime (sans lactose, sans protéine du lait de vache…). Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel et le lait de lactarium.
Surveillance médicale : Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
Soins de développement : Le respect de rythme veille/sommeil est respecté le mieux possible pour limiter le stress. Le niveau de luminosité est bas, il n’y pas d’alternance jour/nuit, les postures respectent la position physiologique en flexion. Le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de "peau à peau" et aussi dans la participation aux soins.

Prévention de l'accouchement prématuré

Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer des situations à risques et de dépister des complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). En cas de menace d’accouchement très prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et dans certains cas d’éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès. Dans ces circonstances, la mère doit être orientée vers une maternité de type 3, qui disposent d’un service de réanimation néonatale.

Plusieurs mesures peuvent être prises pour réduire le risque d'accouchement prématuré :

Suivi prénatal régulier : Les examens préventifs pendant la grossesse sont essentiels.
Gestion des facteurs de risque : Adopter un mode de vie sain, éviter le tabac, l'alcool et les drogues, et gérer le stress.
Traitement des infections : Traiter rapidement toute infection, notamment les infections urinaires et les parodontites.
Surveillance en cas de grossesse à risque : Après une naissance prématurée ou une fausse couche, les médecins considèrent souvent la grossesse comme une grossesse à risque.
Prévention médicamenteuse : Dans certains cas, l'administration de progestérone peut aider à prévenir les contractions précoces.

Suivi à long terme des enfants nés entre 36 et 37 SA

Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales…),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.

Il est nécessaire d’organiser un double suivi : celui avec les professionnels de santé habituels pour un bébé et un suivi spécifique auprès de pédiatres de néonatologie et/ou par les professionnels d’un CAMSP. Les consultations y sont plus espacées (tous les 2 à 4 mois pendant 2 à 6 ans en fonction du degré de prématurité) et permettent de surveiller le bon développement de votre enfant. Les acquisitions seront retardées et c’est normal !

Les enfants nés entre 36 et 37 SA peuvent bénéficier d'un suivi médical spécifique pour détecter et traiter d'éventuelles complications à long terme. Ce suivi peut inclure :

Examens réguliers : Pour surveiller la croissance, le développement neurologique et les fonctions respiratoires.
Dépistage des troubles : Dépistage des troubles de la vision, de l’audition et du développement.
Prise en charge précoce : Mise en place de prises en charge adaptées en cas de difficultés (kinésithérapie, orthophonie, psychomotricité).
Soutien aux parents : Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale.

Soutien aux parents d'enfants nés prématurément

La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple. De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.

Une naissance prématurée est une lourde charge pour les parents. Non seulement ils s'inquiètent pour le bien-être de leur petit bébé, mais ils se sentent souvent coupables et ont le sentiment d'avoir échoué - même s'ils ne sont en fait absolument pas responsables de la naissance prématurée. À cela s'ajoute le poids de la prise en charge du bébé prématuré - surtout s'il y a d'autres enfants à prendre en charge. De nombreux parents se sentent également dépassés par une naissance prématurée parce qu'ils manquent soudainement de temps et qu'ils ne se sont pas encore préparés à la naissance. En raison de ces nombreux facteurs de stress, les parents d'enfants prématurés souffrent plus souvent de dépressions et de troubles anxieux.

Il est essentiel d'informer les parents sur le parcours d’un enfant après une naissance prématurée et sur l’importance de la présence parentale pour soutenir son développement, ce qui permet une meilleure préparation à l’hospitalisation souvent longue qui suivra. L’information sur les modalités d’alimentation d’un nouveau-né prématuré est également fondamentale pour permettre aux mères qui le souhaitent de mettre en route une lactation de façon optimale et au père ou au coparent de soutenir cet allaitement. La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).

Plusieurs ressources sont disponibles pour soutenir les parents d'enfants nés prématurément :

Équipes médicales : Les professionnels de la puériculture, de la médecine et de l'obstétrique donnent des instructions sur la vie quotidienne avec le bébé prématuré.
Associations de parents : Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
Soutien psychologique : Un suivi psychologique peut être proposé aux parents pour les aider à gérer le stress et l'anxiété liés à la prématurité.

Recherche sur la prématurité

La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés.

L’étude Epipage‑2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, avec de nombreuses sous-études. Elle implique des équipes de recherche Inserm, universitaires et hospitalières issues de 25 régions françaises. Cette étude se fonde sur les données relatives à plus de 7 000 naissances survenues avant 35 semaines de grossesse (enfants nés vivants ou mort-nés) dans ces 25 régions. Parmi les enfants qui ont survécu à la période néonatale, 4 200 seront suivi jusqu’à leurs 12 ans. L’objectif est de mieux connaître le devenir neurodéveloppemental et en santé de ces enfants, au regard des évolutions des pratiques médicales et de l’organisation des soins (cf encadré). Une des originalités de l’étude Epipage 2 est d’avoir permis la mise en place de plusieurs projets complémentaires et multidisciplinaires dans le champ de l’imagerie cérébrale, des biomarqueurs, de la nutrition, des interactions mère-enfant, de la douleur et de l’éthique.

Au plan européen, le projet européen RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) est une initiative qui vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l’enfance et jusqu’à l’âge adulte. Des équipes de 15 pays, dont la France, sont impliquées. Leurs thématiques de recherche se concentrent sur la prise en charge médicale en néonatologie, mais aussi sur des questions plus larges relative à l’éthique et l’organisation des soins, ainsi que sur des aspects sociaux comme l’éducation et l.

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Accouchement entre 36 et 37 SA : Évaluation des risques et prise en charge