La grossesse gémellaire, qu'il s'agisse de vrais ou de faux jumeaux, présente des spécificités importantes qui nécessitent une surveillance et une prise en charge adaptées. Un aspect crucial est de déterminer si chaque fœtus possède son propre placenta (grossesse gémellaire bichoriale) ou s'ils partagent le même (grossesse gémellaire monochoriale). Cette distinction influence le suivi de la grossesse et les décisions concernant l'accouchement.
Types de Grossesses Gémellaires
La gémellité peut être de deux types principaux :
- Grossesse bichoriale : Chaque jumeau a son propre placenta.
- Grossesse monochoriale : Les jumeaux partagent le même placenta.
La détermination du type de grossesse gémellaire est essentielle car elle influence directement les risques potentiels et la stratégie de prise en charge.
Suivi de la Grossesse Gémellaire
Le suivi d'une grossesse gémellaire est plus rapproché qu'une grossesse singleton. L'examen clinique en consultation et les échographies régulières permettent de surveiller la croissance des fœtus et de détecter d'éventuelles complications. Selon les résultats de ces examens, une surveillance renforcée, voire une hospitalisation, peut être nécessaire.
Dans la majorité des cas, l'accouchement est programmé de manière anticipée. Pour les grossesses gémellaires bichoriales, l'accouchement est généralement planifié 2 à 3 semaines avant le terme théorique. Pour les grossesses monochoriales, l'accouchement est programmé environ un mois avant le terme théorique, en raison des risques accrus associés au partage du placenta.
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Voie d'Accouchement
L'accouchement par voie naturelle est souvent possible pour les grossesses gémellaires. Cependant, la décision finale dépend de plusieurs facteurs, notamment la présentation des fœtus, l'état de santé de la mère et des bébés, et l'expérience de l'équipe médicale. Dans certaines situations, une césarienne peut être jugée plus bénéfique pour assurer la sécurité de la mère et des enfants.
Risques Associés aux Grossesses Gémellaires
Les grossesses gémellaires sont associées à un risque accru de certaines complications, notamment :
- Accouchement prématuré : Les femmes enceintes de jumeaux ont tendance à accoucher plus tôt que celles qui portent un seul enfant. Un accouchement est considéré comme prématuré s'il survient avant 35 semaines d'aménorrhée pour une grossesse gémellaire, contre 37 semaines pour une grossesse singleton.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou hypotrophie : Les jumeaux ont souvent un poids inférieur à celui d'un enfant unique au même terme. On parle de RCIU lorsque le poids estimé du fœtus est inférieur à la normale pour son âge gestationnel.
Grossesses Monochoriales : Risques Spécifiques
Les grossesses monochoriales, où les jumeaux partagent le même placenta, présentent des risques spécifiques, notamment le syndrome de transfusion fœto-fœtale (STFF). Ce syndrome se caractérise par un déséquilibre de la circulation sanguine entre les jumeaux, entraînant une surcharge de liquide amniotique chez l'un et un déficit chez l'autre. Le STFF peut avoir des conséquences graves pour les deux fœtus et nécessite une surveillance étroite et une intervention rapide si nécessaire.
Réduction Embryonnaire
Dans les cas de grossesses multiples d'ordre supérieur (triplés, quadruplés, etc.), une réduction embryonnaire peut être proposée. Cette procédure consiste à réduire le nombre de fœtus dans l'utérus afin de diminuer les risques pour la mère et les fœtus restants. La décision de procéder à une réduction embryonnaire est complexe et doit être prise en concertation avec l'équipe médicale et les parents, après une évaluation approfondie des risques et des bénéfices.
Prise en Charge Active du Second Jumeau
Dans le cas d'un accouchement gémellaire avec le premier jumeau en présentation céphalique, une attitude d'expectative après la naissance du premier jumeau peut entraîner des complications. Il a été démontré qu'un intervalle prolongé entre les naissances (supérieur à 30 minutes) augmente le risque d'acidose fœtale chez le second jumeau et peut rendre les manœuvres obstétricales plus difficiles et dangereuses. De plus, un intervalle prolongé peut entraîner une augmentation du taux de césariennes en urgence pour le second jumeau, ce qui est associé à une morbidité maternelle accrue.
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Par conséquent, une prise en charge active du second jumeau est recommandée, visant à ce qu'il naisse moins de 15 minutes après le premier, idéalement entre cinq et dix minutes. Cette approche permet de minimiser les risques pour le second jumeau et de réduire la nécessité d'une césarienne en urgence.
Césarienne Programmée vs. Voie Basse
Une politique de voie basse programmée pour les grossesses gémellaires donne des résultats néonataux au moins équivalents à ceux de la césarienne programmée. Les études montrent que le taux de césariennes pendant le travail est d'environ 17 %, avec 3 % de césariennes pratiquées uniquement pour le second jumeau. L'intervalle médian entre les naissances est de quatre minutes en cas de présentation non céphalique du second jumeau et de sept minutes en cas de présentation céphalique. Ces pratiques n'augmentent pas le risque d'asphyxie fœtale.
Dans ces conditions, les indications de la césarienne programmée pour les grossesses gémellaires sont similaires à celles des grossesses singleton. Le déclenchement artificiel du travail n'augmente que modérément le risque de césarienne pendant le travail.
Prise en Charge du Second Jumeau en Présentation Non Céphalique
La prise en charge du second jumeau en présentation non céphalique est bien définie. Une présentation du siège impose une grande extraction, tandis qu'une présentation transverse nécessite une version podalique et une grande extraction.
La prise en charge est moins codifiée lorsque le second jumeau est en présentation céphalique haute et mobile. Les équipes entraînées peuvent pratiquer une version podalique et une grande extraction. La plupart des équipes rompent les membranes, reprennent la perfusion d'oxytocine et encouragent les efforts expulsifs.
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Présentation Podalique du Premier Jumeau, Grossesse Monoamniotique et Grossesse Triple
Peu d'études évaluent les résultats de l'accouchement vaginal programmé en cas de présentation podalique du premier jumeau, de grossesse gémellaire monoamniotique et de grossesse triple. La décision concernant la voie d'accouchement dans ces situations doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte des risques et des bénéfices potentiels pour la mère et les bébés.
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