L'annonce d'une mort fœtale in utero (MFIU) est une épreuve dévastatrice pour les futurs parents. Lorsqu'elle survient au cours du septième mois de grossesse, elle soulève des questions complexes concernant l'interruption médicalisée de grossesse (IMG), le processus de deuil, et la contraception après cet événement tragique. Cet article vise à explorer ces aspects en profondeur, en fournissant des informations claires et précises pour aider les couples à traverser cette période difficile.
L'Interruption Médicalisée de Grossesse (IMG) : Un Choix Difficile
L'interruption médicalisée de grossesse (IMG), aussi appelée avortement thérapeutique, est une procédure encadrée par la loi française. Elle peut être envisagée lorsque la santé de la femme enceinte ou celle de l'enfant à naître est gravement compromise. Plus précisément, l'IMG peut être réalisée dans les cas suivants :
- L'enfant à naître est atteint d'une affection particulièrement grave et incurable.
- La grossesse met gravement en danger la santé de la femme enceinte.
Contrairement à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), l'IMG peut être pratiquée à tout moment de la grossesse, même au-delà du premier trimestre.
La Procédure de Décision
La décision de recourir à une IMG est complexe et nécessite une évaluation approfondie par une équipe médicale pluridisciplinaire. La procédure varie selon le motif de l'IMG (santé de l'enfant ou santé de la mère).
Si l'IMG est envisagée en raison de la santé de l'enfant, l'équipe médicale d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est impliquée. La femme enceinte a le droit de demander à un médecin de son choix d'être associé à cette équipe. Sauf en cas d'urgence médicale, un délai de réflexion d'au moins une semaine est proposé à la femme enceinte avant de prendre une décision concernant la poursuite ou l'interruption de sa grossesse.
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Lorsque l'IMG est demandée pour des raisons de santé de la femme, elle doit s'adresser à un médecin spécialiste qualifié en gynécologie-obstétrique exerçant dans un établissement public de santé ou un établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes. Ce médecin réunit alors une équipe pluridisciplinaire pour avis consultatif. Cette équipe comprend au minimum quatre personnes :
- Un médecin spécialiste qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.
- Un médecin choisi par la femme enceinte.
- Un assistant social ou un psychologue.
- Un ou des praticiens spécialistes de l'affection dont la femme est atteinte.
Les deux médecins doivent exercer dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes.
La décision finale appartient à l'équipe pluridisciplinaire. Après concertation, si les deux médecins estiment que le risque est fondé, ils établissent les attestations permettant de pratiquer l'IMG. Dans tous les cas, la femme enceinte doit recevoir une information complète et donner son accord éclairé. Elle peut demander à être entendue préalablement par l'équipe ou par certains de ses membres, seule ou en couple.
Le Déroulement de l'IMG
L'IMG se déroule généralement en plusieurs étapes :
- Consultation préalable : La femme enceinte (seule ou en couple) a une consultation préalable à l'IMG, au cours de laquelle elle reçoit toutes les informations nécessaires sur la procédure et le devenir du fœtus.
- Méthode d'IMG : L'IMG est réalisée par méthode médicamenteuse ou, en cas d'échec, par technique chirurgicale. Le médecin informe la patiente sur les différentes méthodes d'IMG, les produits utilisés et leurs effets, la durée de l'intervention, la durée de l'hospitalisation, ainsi que les risques et complications possibles (rupture utérine, hémorragie, infection).
- Prise en charge psychologique : Le couple (ou la mère) est informé de la prise en charge psychologique disponible. Cet accompagnement est important pour répondre au questionnement du couple avant sa prise de décision, pendant le déroulement de l'IMG, pour l'aider à expliquer la situation à ses autres enfants, pour faciliter le travail de deuil dans les suites de l'intervention, et pour l'aider lors d'une grossesse ultérieure.
- Devenir du fœtus : Le médecin aborde les questions concernant le fœtus, telles que la présentation du corps de l'enfant, l'autopsie (nécessitant l'autorisation des parents), et la déclaration de l'enfant à l'état civil et l'inhumation. Pour les grossesses de plus de 22 semaines ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, une déclaration à l'état civil est obligatoire lorsque l'enfant est né vivant. L'inhumation ou la crémation sont également obligatoires. Les obsèques sont prises en charge par la famille. Pour les fœtus de moins de 22 semaines ou de moins de 500 g nés sans vie, l'inscription à l'état civil et l'inhumation sont possibles à la demande des parents. Sinon, la prise en charge est assurée par l'hôpital.
Les Méthodes d'IMG
Différentes méthodes d'IMG sont utilisées afin d'obtenir l'expulsion du fœtus le plus rapidement possible et avec le minimum de souffrance et de risques tant physiques que psychologiques pour la mère. La plupart du temps, l'IMG est réalisée en déclenchant médicalement l'accouchement par les voies naturelles. Cela évite de fragiliser l'utérus par un geste chirurgical.
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Pour cela, on associe plusieurs médicaments selon des modalités variables, en fonction du terme de la grossesse, de l'état de santé de la femme, de ses antécédents gynécologiques et obstétricaux, et des contre-indications éventuelles. Les médicaments utilisés déclenchent des contractions et la procédure peut être assez douloureuse. Selon l'âge de la grossesse, une anesthésie, le plus souvent péridurale, peut donc être programmée.
En cas d'échec de la technique médicamenteuse, une technique chirurgicale d'IMG est envisagée par l'équipe médicale (curetage par aspiration, évacuation du contenu utérin après dilatation du col de l'utérus).
Lorsque la grossesse a plus de 22 à 24 semaines d'aménorrhées, une anesthésie fœticide est recommandée avant le déclenchement de l'accouchement, au vu des connaissances sur la douleur chez le fœtus. Les protocoles sont très variables d'une équipe à l'autre. Le plus souvent, il consiste à injecter dans le cordon ombilical une drogue anesthésiante ou analgésiante puis une drogue fœticide (entraînant la mort du fœtus).
Après l'IMG
Après l'IMG, une injection de sérum anti-rhésus est pratiquée pour toutes les femmes dont le groupe sanguin est rhésus négatif et qui portaient un fœtus de groupe sanguin rhésus positif. Pour les grossesses de plus de 15 semaines d'aménorrhée (ou 13 semaines de grossesse), un traitement peut être prescrit pour faciliter les suites de couches et éviter la montée de lait.
Le Deuil Périnatale : Un Processus Complexe
La perte d'un enfant pendant la grossesse est une expérience traumatisante qui engendre un deuil périnatal. Ce deuil est particulier car il s'agit de la perte d'un être qui n'a pas encore vécu en dehors du ventre de sa mère, mais qui était déjà investi d'amour et d'espoir par ses parents.
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La Reconnaissance du Deuil
Il est essentiel que la société reconnaisse la légitimité de ce deuil et offre un soutien adapté aux parents. La perte fœtale est considérée comme un phénomène de régulation naturelle, sans conséquence et sans rituels.
Aujourd'hui, l'enfant est souvent le fruit d'un désir parental et devient, par ce fait, précieux dans l'imaginaire des parents. L'image est le miroir de la parentalité et permet une incarnation du fœtus. Celui-ci devient concret, donc présent au monde avant sa naissance.
La présence concrète du fœtus mort doit donc aujourd'hui être prise en compte puisque sa mort représente une réelle perte. Elle requiert dès lors, pour ceux qui le souhaitent et sans l'imposer à tous, une reconnaissance de ce deuil par l'entourage et une forme de ritualisation autour des corps.
L'Accompagnement Psychologique
L'accompagnement psychologique est crucial pour aider les parents à traverser ce deuil. Il peut prendre différentes formes :
- Soutien individuel : Un psychologue ou un thérapeute peut aider les parents à exprimer leurs émotions, à comprendre le processus de deuil, et à développer des stratégies d'adaptation.
- Soutien de couple : La perte d'un enfant peut mettre à rude épreuve la relation de couple. Un thérapeute de couple peut aider les partenaires à communiquer, à se soutenir mutuellement, et à surmonter cette épreuve ensemble.
- Groupes de soutien : Partager son expérience avec d'autres parents qui ont vécu une perte similaire peut être très bénéfique. Les groupes de soutien offrent un espace d'écoute, de compréhension, et de solidarité.
- Associations de patients : Certaines associations de patients proposent un soutien spécifique aux personnes confrontées à l'IMG et au deuil périnatal (renseignements pratiques, partages d'expériences, etc.).
La Grossesse Suivante : Entre Espoir et Anxiété
La décision d'entamer une nouvelle grossesse après une MFIU est une étape délicate. Elle est souvent empreinte d'ambivalence, entre l'espoir de revivre la joie d'être parent et la crainte de revivre une nouvelle perte.
La grossesse suivante peut réactiver le processus de deuil et susciter des émotions intenses telles que la tristesse, la culpabilité, la honte, et l'anxiété. Il est important que les parents soient conscients de ces émotions et qu'ils se fassent accompagner par des professionnels de santé pour les gérer au mieux.
Certaines études suggèrent qu'un délai trop court entre la perte fœtale et la conception d'un nouvel enfant pourrait inhiber le deuil et conduire à une idéalisation de l'enfant suivant ou, à l'inverse, à des mouvements de rejet. D'autres études montrent qu'un long délai peut être associé à des difficultés à faire face à cette nouvelle grossesse et une tendance plus forte au désespoir. Il apparaît donc que le "bon délai" entre la perte et la nouvelle grossesse varie en fonction du vécu et de l'histoire de chaque femme.
Il est essentiel que les soignants soient à l'écoute des besoins spécifiques des parents lors de cette grossesse suivante. La tentation d'escamoter le drame antérieur est grande, mais la perte est bien présente dans cette nouvelle grossesse, dans le psychisme de la mère mais aussi dans son corps, marqué à jamais d'avoir porté la mort en son sein.
La Contraception Après une MFIU : Un Choix Personnel
Après une IMG suite à une MFIU, il est important d'envisager une contraception si une autre grossesse n'est pas souhaitée dans l'immédiat. Le choix de la méthode contraceptive est personnel et doit être discuté avec un professionnel de santé.
Les Différentes Méthodes Contraceptives
De nombreuses méthodes contraceptives sont disponibles, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients :
- Contraception hormonale : Pilule, patch, anneau vaginal, implant, stérilet hormonal.
- Contraception non hormonale : Stérilet en cuivre, préservatifs, diaphragme, cape cervicale, spermicides, méthodes naturelles.
- Contraception définitive : Ligature des trompes, vasectomie.
Le choix de la méthode contraceptive dépend de plusieurs facteurs, tels que l'âge, l'état de santé, les antécédents médicaux, le mode de vie, et les préférences personnelles. Il est important de discuter de ces facteurs avec un médecin ou une sage-femme pour choisir la méthode la plus adaptée.
Le Retour de Couches et la Fertilité
Après une IMG, le retour de couches (retour des règles) survient généralement dans les 4 à 8 semaines. L'ovulation peut reprendre avant le retour des règles, il est donc important d'utiliser une méthode contraceptive dès la reprise des rapports sexuels si une nouvelle grossesse n'est pas souhaitée.
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