La grossesse est un état physiologique qui modifie les paramètres hépatiques. Parmi les diverses affections qu’une femme enceinte est susceptible de rencontrer durant les 9 mois de gestation, les hépatopathies gravidiques, spécifiquement liées à la grossesse, incluent la cholestase intra-hépatique gravidique. Il est donc crucial de savoir diagnostiquer toute anomalie des tests hépatiques survenant pendant la grossesse, car certaines peuvent mettre en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal.
Cholestase Gravidique : Une Affection Hépatique du Troisième Trimestre
La cholestase gravidique, parfois appelée cholestase intra-hépatique, est une maladie du foie qui survient généralement lors du troisième trimestre de la grossesse. Elle est définie par la réduction ou l’arrêt de l’écoulement de la bile, un liquide visqueux et amer produit par le foie, essentiel à la digestion des aliments, particulièrement des lipides. Lorsqu’une cholestase survient, les hépatocytes (cellules du foie) cessent de fonctionner correctement, perturbant le trajet de la bile.
Prévalence et Facteurs de Risque
La cholestase gravidique est plus ou moins rare selon les régions du monde. Si elle concerne 0,1 à 1 % des grossesses en France, ce pourcentage monte à 2 % en Scandinavie et dans les pays baltes, et peut atteindre 15 % au Chili et en Bolivie. Cette maladie du foie survient plus fréquemment avec la montée de l’âge, en cas de grossesse multiple et tend à récidiver d’une grossesse à l’autre. Elle augmente également avec la multiparité et en cas d’antécédent de maladie lithiasique.
Symptômes et Diagnostic
La caractéristique principale de la cholestase gravidique est la présence de démangeaisons intenses ou prurit, sans boutons, dans la quasi-totalité des cas. Ces démangeaisons touchent la totalité du corps et sont accentuées sur les extrémités (les pieds et les mains). Dans les cas graves, la maladie peut aussi provoquer un ictère, c’est-à-dire un jaunissement de la peau. Ces symptômes disparaissent après l’accouchement, mais sont également associés à un risque accru de développer des calculs biliaires.
Le diagnostic d’une cholestase gravidique est biologique, reposant sur la mise en évidence de l’élévation du taux d’acides biliaires dans le sang. Lorsqu’il y a suspicion de cholestase gravidique, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases est réalisé à jeun. Ce bilan permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie. Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85 % des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique.
Lire aussi: Comment justifier une absence en maternelle : Le guide
Risques et Complications
En dehors des désagréments causés à la mère, la cholestase gravidique fait courir des risques pour la santé de son enfant à naître, car le fœtus est exposé aux acides biliaires via le sang circulant dans le cordon ombilical et le liquide amniotique. La cholestase gravidique augmente le risque de prématurité, de souffrance fœtale et de mort fœtale in utero. Le pronostic fœtal est plus réservé avec risque de prématurité (19 à 60 %) et de mort fœtale in utero dans 1 à 2 % des cas. Le risque de détresse fœtale, bradycardie et de liquide amiotique méconial est augmenté.
Les complications possibles d’une cholestase gravidique sont fœtales et maternelles. Cette maladie augmente le risque de prééclampsie, de diabète gestationnel, d’accouchement prématuré et de mort in utéro.
Prise en Charge et Traitement
Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal.
Dans les cas graves ou ceux pour lesquels la prise d’acide ursodésoxycholique ne parvient pas à faire baisser les concentrations d’acide biliaire de manière satisfaisante, une hospitalisation est parfois nécessaire. Elle peut comprendre des bilans hépatiques réguliers, des échographies et du monitoring (un suivi des battements de cœur du bébé 2 à 3 fois par jour). Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas.
Prévention et Suivi
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour. Les démangeaisons pendant la grossesse sont courantes et sont le plus souvent dues à une sécheresse de la peau liée aux changements hormonaux. Néanmoins, en cas de démangeaisons généralisées pendant le 3ème trimestre (ou même un peu avant), le risque ne doit pas être négligé et nécessite un avis médical rapide.
Lire aussi: Grossesse et Absence en France
La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure, la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale. Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d’une hépatopathie cholestatique chronique et l’absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
Absence de Vésicule Biliaire (Cholécystectomie) et Grossesse
L'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, appelée cholécystectomie, est une intervention courante. Les personnes qui n’ont plus de vésicule biliaire ont un écoulement de bile constant depuis le foie vers l’intestin grêle.
Risques et Précautions
En l’absence de vésicule, la bile ne peut plus être sécrétée en grande quantité au moment de l’arrivée des aliments dans l’intestin grêle. Or, la bile solubilise les graisses. Les graisses sont donc moins bien digérées chez les cholécystectomisés. Un repas gras entraîne plus facilement un inconfort intestinal et une diarrhée dans ce cas. Il est donc conseillé de suivre les mêmes recommandations que les porteurs de calculs biliaires concernant l’absorption de graisses.
Pour limiter le développement de calculs biliaires, il est utile de :
- Limiter les apports en lipides saturés : beurre, charcuteries, saucisses, fromages gras, frites, chips, viandes grasses (échine, côtelettes, peau de volaille), plats cuisinés gras, biscuits industriels, viennoiseries, chocolat… Et favoriser la cuisine à la vapeur.
- Prendre 1 à 2 cuillère à soupe d’huile végétale par jour (olive mais aussi noix, colza…) mélangées à la nourriture.
- Éviter l’excès de sucres rapides de type saccharose.
- Consommer suffisamment de fibres végétales.
- Pratiquer une activité physique régulière.
- S’efforcer de conserver un poids normal.
Calculs Biliaires Après Cholécystectomie
Pour autant, ces personnes ne sont pas à l’abri de la survenue de nouveaux calculs ! Dans ces cas, certes assez exceptionnels, il arrive en effet qu’un ou plusieurs calculs prennent forme directement dans le canal qui va du foie vers l’intestin grêle (cholédoque). Pour éviter une telle complication, mieux vaut suivre une alimentation appropriée, dès lors qu’on a déjà fait des calculs biliaires !
Lire aussi: Dispositions Absence Enfant Malade
Quand Consulter
Dès qu’un symptôme évocateur de la présence d’une lithiase biliaire se manifeste, il est impératif de consulter un médecin sans tarder ou de prendre avis. En effet, les choses peuvent évoluer très vite sans traitement adéquat. Parmi les signes très évocateurs, il y a : la douleur à hauteur du foie, irradiant parfois vers le dos ou l’épaule droite, survenant classiquement vers 2 heures du matin (heure à laquelle la vésicule se contracte volontiers spontanément).
Il peut être dangereux de se fier à des remèdes populaires tels que l’absorption de quantités importantes d’huile d’olive (donnée classiquement pour purger intensément la vésicule biliaire). Par son effet de forte mobilisation des muscles entourant la vésicule biliaire, l'huile d'olive peut enclaver une fois pour toute un ou plusieurs calculs restés jusqu’ici dans la vésicule biliaire. Il en est de même de plantes dites cholagogues.
Autres Hépatopathies Gravidiques
Outre la cholestase gravidique, d'autres hépatopathies spécifiques à la grossesse peuvent survenir, notamment :
- Hyperemesis Gravidarum: Des vomissements excessifs pendant la grossesse peuvent entraîner des anomalies du bilan hépatique.
- Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG): Une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant.
- Prééclampsie et HELLP Syndrome: Complications graves de la grossesse affectant le foie.
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
Décrite initialement au début du 20ème siècle, la SHAG survient au troisième trimestre de grossesse. Il s’agit d’une maladie rare, touchant environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG est une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant.
Sur le plan clinique, les symptômes apparaissent au troisième trimestre de grossesse. Nous retrouvons des nausées, vomissements dans 75% des cas, des douleurs épigastriques dans 50% des cas, une polyuro-polydipsie sans diabète dans 10 % des cas, une hypertension artérielle et des céphalées dans 50% des cas, une protéinurie. Un ictère peut être présent en cas de diagnostic tardif.
Prééclampsie et HELLP Syndrome
La prééclampsie est une maladie multi systémique grave, atteignant le système nerveux central, les reins et le foie, responsable d’une morbi- mortalité fœtale et maternelle importante. Elle survient au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique de la prééclampsie atteint 20 à 30% des patientes.
Le HELLP Syndrom est une complication de la pré éclampsie associant une hémolyse avec schizocytes et augmentation des LDH, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Bien qu’étant une complication de la prééclampsie, il peut apparaître avant l’hypertension artérielle ou en l’absence de tout signe de prééclampsie dans 10 à 20% des cas et son tableau clinico- biologique, parfois incomplet est parfois difficile à diagnostiquer précocement.
tags: #absence #vésicule #biliaire #grossesse #risques