Introduction
Le placenta est un organe vital qui permet au fœtus de se développer et grandir pendant la grossesse. Il assure l'apport des nutriments nécessaires à son bon développement, dès l'implantation de l'embryon dans l'utérus. Le placenta se termine à l'accouchement et est ensuite expulsé naturellement hors de l'utérus. Cependant, il arrive que le placenta vieillisse prématurément ou ne fonctionne pas de manière optimale avant la fin de la grossesse. On parle alors de sénescence placentaire.
Fonctionnement normal du placenta
Normalement, le placenta mûrit naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit tout au long de la gestation. L'échographie permet d'évaluer les degrés de maturité pour cet organe (I, II et III). Cette surveillance est essentielle pour s'assurer du bon développement du fœtus et pour ne pas mettre le bébé en danger.
Qu'est-ce que la sénescence placentaire ?
La sénescence placentaire se produit lorsque le placenta vieillit plus vite que prévu, ce qui peut entraîner une diminution de sa capacité à fournir les nutriments et l'oxygène nécessaires au fœtus. Cette condition est particulièrement préoccupante après 32 semaines d'aménorrhée (SA), car elle peut entraîner des complications graves.
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) et Petit Poids pour l’Âge Gestationnel (PAG)
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) et le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) sont des situations obstétricales fréquentes. Environ 10 % des fœtus ont une estimation de poids fœtal inférieur au 10e percentile.
Définitions
- PAG (Petit Poids pour l’Âge Gestationnel) : Défini par une estimation du poids fœtal inférieure au 10e percentile. Il est considéré comme sévère si l’estimation est inférieure au 3e percentile.
- RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin) : Correspond à la situation d’un fœtus qui ne parvient pas à atteindre son potentiel de croissance, traduisant une pathologie sous-jacente. Le RCIU est l'équivalent français de Fetal Growth Restriction (FGR) ou Intra-Uterine Growth Retardation (IUGR).
Estimation du poids fœtal
L’estimation du poids fœtal est obtenue par mesure échographique de plusieurs biométries fœtales : le périmètre céphalique (PC), le périmètre abdominal (PA) et la longueur fémorale (LF). De nombreuses formules mathématiques de calcul de poids fœtal existent, mais le choix des courbes de référence est crucial. Les sociétés savantes françaises (CNGOF, CFEF, SFIPP) recommandent l'utilisation d'une formule adaptée à la population française. La vérification de la date de début de grossesse est également essentielle pour éviter des erreurs de diagnostic.
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Risques associés au RCIU
Le RCIU est associé à des complications anténatales et post-natales à court et long termes. Il s’agit de la deuxième cause de mortalité périnatale, avec un risque quatre fois plus élevé de décès périnatal. Le RCIU est responsable d’environ 30 % des morts fœtales in utero.
Conséquences post-natales
En post-natal, le RCIU est associé à un risque de troubles neurodéveloppementaux, incluant des altérations du volume cérébral, de la myélinisation et de la structure corticale. À long terme, les enfants nés avec un retard de croissance ont des taux plus élevés de troubles de la cognition, de la mémoire, de l’attention et de la motricité globale.
Causes du RCIU et de la Sénescence Placentaire
Les causes du RCIU sont variées, mais peuvent être regroupées en trois grandes catégories :
- Causes vasculaires (Insuffisance Placentaire) : Elles représentent la moitié des RCIU et surviennent avant 32 SA dans 20 à 30 % des cas. La physiopathologie correspond à une anomalie de remodelage vasculaire myométriale et villositaire.
- Causes chromosomiques et génétiques : Elles incluent la triploïdie et la trisomie 18, constituant environ 10 % des RCIU.
- Infections : Les infections à cytomégalovirus (CMV) et la toxoplasmose sont les plus fréquentes. Une sérologie CMV peut être demandée en cas de dépistage de RCIU. Une surveillance mensuelle est recommandée en cas de sérologie toxoplasmique négative.
- Sénescence placentaire: Les RCIU tardifs, survenant après 32 SA, représentent 70 à 80 % des cas ; leur physiopathologie correspond à une sénescence placentaire.
RCIU Précoce vs. RCIU Tardif
Il est crucial de distinguer les RCIU précoces (avant 32 SA) des RCIU tardifs (après 32 SA) :
- RCIU Précoce : Souvent sévère, associé à un risque de mortalité fœtale intra-utérine (MFIU) tardif par rapport au diagnostic.
- RCIU Tardif : Généralement modéré, lié à une sénescence placentaire. Le risque de MFIU survient plus précocement après le diagnostic. Il s’agit d’un ralentissement de croissance chez un fœtus de poids plus élevé, avec des besoins nutritionnels importants.
Prise en Charge et Surveillance
La prise en charge du RCIU et de la sénescence placentaire nécessite une surveillance étroite et une approche multidisciplinaire.
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Surveillance médicale
- Cardiotocographie : La mesure du rythme cardiaque fœtal est réalisée à l’aide d’un cardiotocographe qui enregistre des séquences minimales de vingt minutes.
- Échographie : Permet d’apprécier la quantité de liquide amniotique, les mouvements actifs fœtaux, les dopplers fœtaux ainsi que la dynamique de croissance fœtale. L’estimation du poids fœtal est réalisée au minimum à deux semaines d’intervalle.
Traitements anténataux
En cas de prématurité, des thérapeutiques sont indiquées afin de diminuer la morbi-mortalité néonatale. La réalisation d’une cure de corticothérapie par bétaméthasone à visée de maturation fœtale est indiquée avant 34 SA (2 injections en intramusculaire à 24 heures d’intervalle).
Repos
Le repos est recommandé pour améliorer le flux sanguin vers le placenta.
Décision de naissance
La décision de naissance dépend de l’avancée de la grossesse, de la sévérité du RCIU et de l’état de santé maternel. Un enfant né avant 32 SA requiert des soins de réanimation néonatale en maternité de type 3. Si sa naissance est dite « inborn », il a de meilleures chances de survie.
Courbes de poids fœtal
Il existe de nombreuses courbes de poids fœtal permettant d’obtenir le percentile. Une approche personnalisée, intégrant le potentiel de croissance du fœtus, est recommandée, en tenant compte du sexe du fœtus ainsi que du poids et de la taille maternels.
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