Une grossesse gémellaire monochoriale se produit lorsque des jumeaux partagent le même placenta. Bien que cela puisse paraître simple, cette condition entraîne des risques spécifiques, notamment le syndrome transfuseur-transfusé (STT). Cet article explore les complications potentielles associées à une grossesse gémellaire monochoriale, en particulier lorsque les placentas sont reliés par des vaisseaux sanguins, et les options de prise en charge disponibles.
Grossesse gémellaire monochoriale : comprendre les bases
Une grossesse gémellaire est dite monochoriale lorsque les jumeaux partagent un même placenta (ou chorion). Plus précisément, une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique signifie que deux cordons ombilicaux sont reliés au même placenta. Cette configuration est à risque de complications spécifiques.
Syndrome transfuseur-transfusé (STT) : un déséquilibre vasculaire
Dans 5 % à 15 % des grossesses gémellaires monochoriales, des connexions vasculaires anormales (anastomoses) au sein du placenta peuvent entraîner un déséquilibre des échanges sanguins entre les jumeaux. C'est ce qu'on appelle le syndrome transfuseur-transfusé (STT).
Mécanisme du STT
Le STT se caractérise par un jumeau "donneur" et un jumeau "receveur". Le sang du jumeau donneur passe dans le sang du jumeau receveur.
Conséquences pour les jumeaux
- Jumeau transfusé (receveur) : Ce jumeau présente une surcharge de volume sanguin. Pour compenser, il augmente sa production d'urine, ce qui entraîne un excès de liquide amniotique (hydramnios).
- Jumeau transfuseur (donneur) : Ce jumeau souffre d'une diminution de sa pression sanguine, d'une vessie de petite taille et parfois d'une anémie, en raison du manque de sang. Il produit peu d'urine, ce qui se traduit par un manque de liquide amniotique (oligoamnios). Lorsque le jumeau transfuseur évolue dans un liquide amniotique particulièrement faible, il est plaqué contre la paroi utérine.
Diagnostic du STT
Le diagnostic du STT est généralement posé lors d'une échographie au cours du deuxième trimestre de grossesse. Les signes révélateurs incluent :
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- Une différence significative de liquide amniotique entre les deux fœtus (un fœtus évoluant dans beaucoup de liquide amniotique et l'autre non).
- Une vessie importante chez le jumeau receveur et quasi inexistante chez le jumeau donneur.
- Une différence de poids entre les jumeaux (bien que cette discordance ne soit pas toujours présente).
Prise en charge du syndrome transfuseur-transfusé
Malheureusement, il n'existe aucun moyen de prévenir le STT. Cependant, une prise en charge adéquate est essentielle pour améliorer les chances de survie des jumeaux.
Traitement chirurgical : la photocoagulation laser
Le seul traitement efficace du STT est chirurgical. L'intervention consiste à introduire un petit télescope (fœtoscope) dans l'utérus, sous anesthésie locale ou péridurale, pour accéder au sac amniotique du jumeau transfusé. Le chirurgien gynécologue repère alors les vaisseaux communs aux deux fœtus (anastomoses) et les coagule à l'aide d'une fibre laser. L'excès de liquide amniotique est également drainé. Un extrait de ce liquide peut être analysé si les parents ont donné leur accord pour la réalisation d’un caryotype (analyse des chromosomes et détection d’anomalies).
Taux de succès
Ce traitement permet dans 8 cas sur 10 d'avoir au moins l'un des deux bébés vivant et sans séquelles.
Suivi post-opératoire
Après l'intervention, une échographie de contrôle est effectuée pour s'assurer de la vitalité des fœtus, de l'absence de sang dans le liquide amniotique et pour mesurer la quantité de liquide amniotique restante. Des médicaments sont prescrits en cas de douleurs abdominales.
Cytomégalovirus (CMV) et grossesse : un risque supplémentaire
Bien que distinct du STT, le cytomégalovirus (CMV) représente un autre risque important pendant la grossesse. Il est essentiel de comprendre ce virus et ses implications potentielles.
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Prévalence et transmission du CMV
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus très répandu. Aux États-Unis et au Canada, environ un enfant sur trois est infecté avant l'âge de cinq ans. À l'âge de 40 ans, environ la moitié des adultes ont été infectés. Les taux d'infection varient considérablement à travers le monde. La transmission du CMV peut se produire par contact avec la salive, l'urine ou d'autres fluides corporels.
Risque pendant la grossesse
La grossesse représente une période de risque critique pour l'infection à CMV. Si une femme contracte le CMV pour la première fois pendant la grossesse ou peu de temps avant de tomber enceinte, elle peut transmettre le virus à travers le placenta à son bébé en développement. Environ 1 à 4 % des femmes enceintes connaissent leur première infection à CMV pendant la grossesse, et ces infections primaires comportent le risque le plus élevé de complications fœtales.
Conséquences pour le bébé
Environ un bébé sur 200 aux États-Unis naît avec une infection congénitale à CMV. Cela fait du CMV la cause infectieuse la plus courante de malformations congénitales dans le pays. Les bébés nés avec un CMV congénital présentent une large gamme de symptômes possibles, et beaucoup semblent complètement en bonne santé à la naissance malgré l’infection. Même les bébés qui semblent en bonne santé à la naissance peuvent développer des problèmes plus tard. La complication à long terme la plus courante est la perte auditive, qui peut être détectée peu après la naissance ou peut n’apparaître que des mois ou des années plus tard pendant l’enfance. D’autres effets potentiels à long terme incluent des problèmes de vision, des retards de développement, un handicap intellectuel, des difficultés d’apprentissage, des problèmes de coordination et d’utilisation musculaire, et des convulsions. Dans le cerveau fœtal en développement, l’infection à CMV peut causer plusieurs types de dommages. Le virus peut détruire directement les neurones, interférer avec la formation de nouveaux neurones ou perturber la migration des neurones vers leurs emplacements appropriés dans le cerveau en développement. Cela peut entraîner une microcéphalie (tête et cerveau anormalement petits), des dépôts de calcium dans le tissu cérébral et une structure cérébrale anormale. Les dommages aux structures en développement dans l’oreille interne peuvent causer une perte auditive, qui peut être présente à la naissance ou se développer progressivement pendant l’enfance. Le virus peut persister chez les bébés atteints d’infection congénitale pendant des mois ou des années après la naissance, continuant à causer des dommages au fil du temps.
Prévention du CMV
Puisqu’il n’existe actuellement aucun vaccin disponible pour prévenir l’infection à CMV, la prévention repose fortement sur des mesures comportementales et de bonnes pratiques d’hygiène. Le lavage des mains représente la mesure de prévention la plus efficace. Se laver soigneusement les mains avec de l’eau et du savon est très efficace pour éliminer le virus de la peau. Ceci est particulièrement important après avoir changé des couches, aidé de jeunes enfants à utiliser les toilettes, essuyé le nez des enfants ou touché les jouets des enfants. Éviter le contact avec la salive et l’urine de jeunes enfants aide à réduire l’exposition. Cela signifie ne pas partager de nourriture, d’ustensiles de cuisine, de tasses à boire ou de brosses à dents avec de jeunes enfants. Évitez de mettre la tétine ou le biberon d’un enfant dans votre bouche. Lorsque vous embrassez de jeunes enfants, visez le front ou la joue plutôt que les lèvres, où l’échange de salive est plus probable. Laver régulièrement les jouets, les comptoirs et autres surfaces qui entrent en contact avec l’urine ou la salive des enfants aide à éliminer le virus de l’environnement. Après avoir manipulé des mouchoirs ou des couches usagés, évitez de toucher votre visage jusqu’à ce que vous vous soyez soigneusement lavé les mains.
Considérations supplémentaires
Diagnostic prénatal et interruption médicale de grossesse (IMG)
Dans le cadre du diagnostic prénatal, l'amniocentèse (ponction du liquide amniotique) peut être pratiquée à partir de 14 semaines d'aménorrhée pour rechercher des cellules fœtales et déterminer le caryotype de l'enfant. Cet examen délicat entraîne un risque de mort fœtale dans 0,2 % à 1 % des cas. En France, l'interruption médicale de grossesse (IMG) est autorisée jusqu'à la fin du 9ème mois de grossesse dans certaines situations médicales.
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Soutien aux familles d'enfants handicapés
Les parents d'enfants avec handicap de moins de 20 ans peuvent avoir droit à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), une aide financière destinée à prendre en charge certains frais occasionnés par le handicap. Il est possible de faire la demande auprès de la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées). Des structures comme les CAMSP (Centre d’action médico-sociale précoce) accompagnent les parents d'enfants atteints de maladies comme la trisomie 21 pour une prise en charge et un suivi de 0 à 6 ans. Au-delà de 6 ans, le relais est pris par un SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile).
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