La mort subite du nourrisson (MSN) est le décès soudain et inattendu d’un bébé de moins d’un an, jusque-là en parfaite santé et pour lequel on ne retrouve aucune cause à l’autopsie. La prévention de la MSN a connu des évolutions significatives au fil des décennies, notamment avec la campagne de 1994.
Évolution des recommandations de couchage
Avant 1970, la position conseillée pour le sommeil était une alternance entre le dos et le côté en changeant régulièrement de position, tantôt le côté droit, tantôt sur le dos, tantôt le côté gauche. À cette époque, les chiffres de MSN commencent à être comptabilisés dans les statistiques officielles.
Entre 1970 et 1980, les médecins encouragent le couchage ventral sur la base des observations faites chez les prématurés qui respirent mieux sur le ventre et des craintes liées au reflux gastro-œsophagien. Entre 1980 et 1990, l’habitude de la position ventrale de sommeil se diffuse.
Dans le même temps, les chiffres de MSN augmentent et la corrélation entre ces deux faits commence à être évoquée par certains pédiatres. Des pays comme les Pays-Bas, le Royaume-Uni ou encore la Nouvelle-Zélande lancent les premières campagnes en faveur du couchage dorsal comme moyen de prévention de la MSN sous le titre « Back to Sleep ». En 1992, une méta-analyse démontre l’association statistique entre la position ventrale de sommeil et le risque de MSN.
La campagne de 1994 et ses suites
En 1993, la première mesure officielle de prévention en France est lancée avec une lettre de cadrage du ministre de la santé conseillant aux professionnels des maternités de coucher les nouveau-nés sur le dos. En 1994, c’est le grand public qui est visé par une campagne de prévention de la MSN par le couchage sur le dos. Mais en raison de l’attitude encore hésitante de certaines sociétés savantes, le ministère recommande alors « sur le dos ou sur le côté », ce qui sera un facteur ultérieur de confusion.
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La première de ces campagnes, lancée en octobre 1994, avait pour objectif de réduire la mortalité par mort subite du nourrisson d'au moins 30 % en un an en préconisant des recommandations permettant de limiter certains facteurs de risque incriminés dans la survenue de ces drames. Des conseils sur la position de couchage du nourrisson, recommandant de le coucher sur le côté ou sur le dos, associés à des conseils de puériculture et de bon sens concernant le rythme de vie du nourrisson, son environnement, son alimentation, sa sécurité et sa santé, ont été consignés dans la plaquette intitulée "Conseils aux parents". Pour permettre à tous les parents de disposer de ces recommandations susceptibles de diminuer la survenue de morts subites du nourrisson, cette plaquette a été diffusée dans les maternités où elle était remise et commentée aux parents lors du premier examen de l'enfant. Depuis, elle a été intégrée au dernier modèle du carnet de santé de l'enfant, sorti en mars 1995. Simultanément, une lettre de sensibilisation avait été adressée aux médecins libéraux, généralistes, pédiatres et gynécologues, aux chefs de services de pédiatrie, de réanimation infantile et de maternité, aux sages-femmes libérales, aux directeurs d'écoles de sages-femmes, d'infirmiers et de puéricultrices et aux médecins exerçant en PMI. L'objectif était d'informer le plus rapidement possible l'ensemble des professionnels concernés sur la possibilité de réduire très nettement la mortalité par la diffusion de conseils simples aux parents.
En 1998, le ministère de la santé communique autour du tabagisme passif comme facteur de risque important de la MSN. Un an plus tard, le consensus scientifique le pousse à revenir vers les maternités afin de préconiser le couchage dorsal strict.
Résultats et limites de la prévention
Les résultats de cette prévention sont rapides et impressionnants. Comme dans tous les pays qui l’ont relayée, les chiffres de mortalité par MSN diminuent de 75%. Il s’agit d’une vraie réussite de santé publique, efficace et quasi gratuite pour les pouvoirs publics. En 1994, alors que la campagne n'avait débuté qu'à l'automne, 880 décès par mort subite du nourrisson étaient enregistrés par le service médical des causes de décès de l'INSERM, alors que ce nombre s'élevait à 1 133 en 1993. La campagne fut donc renouvelée les trois années suivantes et la baisse du nombre de bébés décédés de MSN n'a fait que s'accentuer : 537 décès par mort subite du nourrisson en 1995, 451 en 1996 et 358 dans les statistiques provisoires de l'INSERM pour l'année 1997.
Toutefois, cet enthousiasme a ses limites puisqu’en France, jusqu’à aujourd’hui, aucune recommandation officielle n’a été publiée. Nous disposons uniquement des conseils de couchage sur les sites de l’association Naitre et Vivre et dans le carnet de santé de l’enfant, à minima dans la version 2005 et plus détaillés dans la refonte de 2018. La France est pourtant l’un des pays européens où le taux de MIN reste le plus élevé. En 2005 le taux de MSN en France était de 0,319/1000 naissances vivantes alors que la moyenne européenne était de 0,250/1000. En 2015, le taux de MIN observé en France est de 0,386/1000 pour une moyenne européenne à 0,299/1000. Cependant, comme dans tous les pays, d’importantes difficultés de classification rendent les comparaisons épidémiologiques internationales très délicates.
Devant ces résultats tout à fait encourageants et parce qu'il est probablement possible de les améliorer encore, le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale a lancé la cinquième campagne de prévention de la MSN lors d'une conférence de presse le 23 octobre 1998. Il semble que la mort subite du nourrisson touche maintenant plus souvent les familles défavorisées. Cela s'explique peut-être par le fait que ces familles ont moins facilement accès aux conseils de prévention diffusés dans le carnet de santé et par les médias. Il est donc primordial que ces mesures simples de puériculture et, notamment, celle concernant la position dorsale de sommeil, soient expliquées aux parents et commentés avec eux à la remise du carnet et lors des visites obligatoires du nourrisson, à la PMI par exemple. Certaines femmes ne savent pas lire, en effet, et ne peuvent donc pas avoir accès aux conseils de prévention. Parallèlement, on constate que les professionnels des maternités et ceux de la petite enfance n'appliquent pas tous les conseils de prévention. Dans les maternités, beaucoup de bébés sont encore couchés sur le côté avec un lange roulé derrière le dos et les mères, une fois rentrées à la maison, feront de même. Or, c'est une position instable et le bébé risque de se retrouver sur le ventre. Cette cinquième campagne s'adresse donc particulièrement aux professionnels qui prennent en charge les conseils de prévention. Par ailleurs, le rôle néfaste du tabagisme chez la femme enceinte, comme facteur de risque maintenant reconnu dans la survenue de la MSN, a été souligné lors du lancement de cette cinquième campagne. La grossesse est peut-être la meilleure occasion pour une femme d'arrêter de fumer si elle est consciente des risques qu'elle fait courir à son futur enfant.
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Recommandations actuelles et facteurs de risque
Aujourd'hui, les recommandations de l’American Academy of Pediatrics et de l’Agence de santé publique du Canada vont dans le même sens : les facteurs de risque externes jouent un rôle déterminant dans le décès des bébés de moins de 1 an. La tête et le visage doivent être dégagés. Veiller qu’un drap ou une couverture ne recouvrent pas la tête du nouveau-né. Placer l’enfant seul dans son lit, dans la chambre parentale. Il est aussi conseillé de ne pas faire dormir le bébé avec un adulte, sur un fauteuil ou canapé.
Parmi les bébés décédés, 39% des bébés ont été trouvés sur le ventre (dont 20% couchés dans cette position), 28% dans un lit d'adulte ou un canapé. En cause également, le partage du lit avec un adulte (18%) ou un matelas mou (16%). Jusqu'à 6 mois, le bébé doit être couché sur le dos, sans oreiller, sans couette, drap ou couverture, dans une pièce pas trop chaude et pas trop couvert, loin du tabac, "dans son lit à lui et sans personne d'autre". Et ce "pour tous les sommeils", y compris les siestes. Le matelas doit être ferme et adapté à la taille du lit. La pédiatre conseille la gigoteuse ou la turbulette pour couvrir l'enfant, déconseille les tours de lit, ou alors pas trop épais pour ne pas que l'enfant y enfouisse la tête et s'asphyxie.
On distingue les facteurs de risque non évitables, comme l’âge, le sexe, le faible poids de naissance (hypotrophie), la prématurité, et les facteurs de risque évitables, sur lesquels il est possible d’agir pour éviter le décès de l’enfant.
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