Introduction
Le volvulus sur mésentère commun est une pathologie grave survenant chez l'enfant due à une anomalie de rotation intestinale. Cet article vise à synthétiser les données actuelles concernant le diagnostic et la prise en charge de cette affection, en s'appuyant sur des études rétrospectives et les connaissances actuelles.
Embryologie et Anomalies de Rotation Intestinale
En conditions normales, l'intestin subit une rotation horaire de 270° durant le développement embryonnaire. Cette rotation aboutit à une position anatomique où la racine du mésentère est longue et oblique, s'étendant de haut en bas et de gauche à droite. Une absence de rotation entraîne un mésentère commun complet, tandis qu'une rotation incomplète conduit à une racine mésentérique courte, prédisposant aux complications telles que le volvulus du grêle et les brides de Ladd. Ces complications se manifestent le plus souvent durant l'enfance.
Diagnostic
Présentation Clinique
Le volvulus sur mésentère commun peut se révéler de différentes manières. Les études rétrospectives montrent que les modes de révélation peuvent inclure :
- Occlusion Intestinale Haute : Se manifestant par un ventre plat (5 cas dans une étude).
- Occlusion Intestinale Basse : Se manifestant par un météorisme (2 cas dans une étude).
- Appendicite Aiguë : Présentation atypique avec un appendice situé à gauche (1 cas dans une étude).
- Découverte Fortuite : Diagnostic posé de manière inattendue lors d'examens réalisés pour d'autres raisons (2 cas dans une étude).
- Vomissements Bilieux : Symptôme fréquemment observé en cas d'occlusion intestinale par malrotation (7 cas dans une étude).
- Autres Symptômes : Perte de poids, malaises (pâleur) associés à une malnutrition, et mélæna peuvent également être présents.
Imagerie
Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées pour diagnostiquer le volvulus sur mésentère commun.
- Échographie Abdominale : L'échographie peut être utilisée pour rechercher des anomalies de positionnement des vaisseaux mésentériques, notamment le passage de la veine mésentérique supérieure à gauche de l'artère mésentérique supérieure. Cependant, sa fiabilité peut être limitée, comme le montrent certaines études où elle a été mise en défaut pour la moitié des patients. Il est crucial de réaliser l'échographie avant que les pleurs de l'enfant ne rendent l'examen difficile.
- Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD) : Le TOGD est un examen clé pour le diagnostic de malrotation. Il permet de visualiser l'angle duodénojéjunal, qui peut être anormalement positionné (à gauche ou médian) en cas de malrotation.
- Scanner Abdomino-Pelvien : Chez l'adulte, le scanner abdomino-pelvien est l'examen de référence pour diagnostiquer les malrotations, souvent découvertes fortuitement ou se manifestant par des symptômes frustes. Il permet également de rechercher des anomalies associées, comme le syndrome poly-splénique.
Importance de l'Évoquer le Diagnostic
Le diagnostic de malrotation intestinale isolée doit être évoqué devant tout tableau d'occlusion intestinale chez l'enfant, notamment en présence de vomissements bilieux. Un retard diagnostique peut entraîner des complications graves, mettant en jeu le pronostic fonctionnel et vital.
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Prise en Charge
Urgence Chirurgicale
Le volvulus sur mésentère commun est une urgence chirurgicale. La laparotomie exploratrice permet de confirmer le diagnostic et de réaliser la correction chirurgicale.
Procédure de Ladd
La procédure de Ladd est la technique chirurgicale de référence pour corriger la malrotation intestinale. Elle consiste en :
- Détorsion du Volvulus : Libération du grêle en effectuant une rotation inverse du volvulus.
- Section des Brides de Ladd : Section des brides péritonéales reliant le cæcum au flanc droit, qui contribuent à la formation du volvulus.
- Élargissement de la Base du Mésentère : Amélioration de la stabilité du mésentère pour prévenir la récidive du volvulus.
- Appendicectomie : Réalisation d'une appendicectomie, car la position anormale du cæcum rend difficile le diagnostic d'appendicite ultérieure.
Résection Intestinale
Dans les cas où le volvulus a entraîné une ischémie intestinale sévère, une résection de la portion d'intestin nécrosée peut être nécessaire.
Complications et Pronostic
Le pronostic du volvulus sur mésentère commun dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge. Un diagnostic et une intervention précoces permettent de minimiser le risque de complications telles que :
- Ischémie Intestinale : Peut entraîner une nécrose de l'intestin et nécessiter une résection.
- Syndrome de l'Intestin Court : Peut survenir après une résection intestinale étendue, entraînant des problèmes d'absorption des nutriments.
- Récidive du Volvulus : Bien que rare, la récidive est possible et nécessite une nouvelle intervention chirurgicale.
Autres Anomalies Digestives Associées
Outre le volvulus sur mésentère commun, d'autres anomalies digestives peuvent se présenter chez l'enfant et nécessitent une attention particulière.
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Diverticule de Meckel
Le diverticule de Meckel est l'anomalie congénitale la plus fréquente du tube digestif. Bien que souvent asymptomatique, il peut se compliquer d'hémorragie digestive, d'abdomen aigu, d'invagination intestinale aiguë atypique ou d'occlusion.
Duplications Digestives
Les duplications digestives sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Elles peuvent intéresser tout le tube digestif, mais plus fréquemment l'iléon et l'œsophage.
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