L'incontinence anale (IA) se définit par l'émission involontaire et répétée de selles et/ou de gaz pendant au moins trois mois chez un individu de plus de quatre ans. Cette condition, souvent perçue comme un handicap honteux, a un impact significatif sur la qualité de vie. En France, la prévalence de l'IA est estimée à environ 5 % de la population générale, et peut atteindre 17 % si l'on inclut l'incontinence aux gaz, avec une nette prédominance féminine. En consultation de gastro-entérologie, elle concerne environ un malade sur huit. La fréquence de l'IA augmente avec l'âge, touchant près de la moitié des personnes vivant en institution. Le coût socio-économique de l'IA est non négligeable, surtout si une chirurgie est envisagée. L'IA serait même un facteur de risque d'entrée en institution.
Types et facteurs de risque de l'incontinence anale
On distingue l'IA fonctionnelle, répondant aux critères de Rome, de celle organique secondaire à une cause identifiable. Il est crucial d'identifier les facteurs de risque associés à l'IA, parmi lesquels on retrouve :
- L'âge avancé
- Le sexe féminin
- Le tabagisme
- Le diabète
- La diarrhée chronique (ou ≥ 3 selles molles/jour)
- La sédentarité
- L'obésité
- L'alitement
- L'incontinence urinaire associée
- Les comorbidités chroniques, notamment neurologiques
- Les antécédents de cholécystectomie
- Les antécédents d'accouchement traumatique
- Les antécédents de chirurgie ano-rectale
À ces facteurs s'ajoutent de multiples situations pathologiques ou iatrogènes dont l'IA peut être une complication. Les deux causes principales sont les traumatismes obstétricaux (rupture sphinctérienne et/ou neuropathie d'étirement après accouchement par voie basse) et les séquelles de chirurgie ano-rectale (atteinte du sphincter [fistulotomie], de l'innervation ou du réservoir rectal [proctectomie]). En cas d'IA secondaire, l'idéal est de traiter la cause, mais cela n'est pas toujours possible.
Diagnostic de l'incontinence anale
L'interrogatoire est une étape essentielle pour rechercher les facteurs de risque et préciser le caractère actif et/ou passif de l'IA. Une IA active (le patient ressent le besoin d'aller à la selle mais ne peut pas se retenir) fait suspecter une atteinte du réservoir rectal et/ou du sphincter anal externe, tandis qu'une IA passive (sans perception du besoin, il constate les fuites) évoque un trouble du sphincter interne ou de la sensibilité rectale. La qualité du transit et la consistance des selles sont évaluées via l'échelle de Bristol et un calendrier. La sévérité de l'IA peut être appréciée par le score de Jorge et Wexner, coté de 0 (continence parfaite) à 20 (incontinence totale).
L'examen proctologique est réalisé en position genu-pectorale, en décubitus latéral ou dorsal, voire accroupi (pour rechercher un prolapsus rectal). Il comprend l'inspection de la marge anale (cicatrice, déformation, prolapsus hémorroïdaire interne irréductible ou rectal), le toucher ano-rectal (évaluation du tonus sphinctérien, présence de selles), l'anuscopie et/ou la rectoscopie rigide. Un examen neurologique est parfois utile (anesthésie en selle).
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Des explorations complémentaires peuvent être envisagées, mais aucune n'est indiquée d'emblée, car leurs résultats ne modifient pas ou peu la prise en charge initiale. L'échographie endo-anale, qui peut mettre en évidence une rupture sphinctérienne, est particulièrement utile en cas d'antécédents de chirurgie ou d'accouchement traumatique (déchirure périnéale, utilisation de forceps). La manométrie ano-rectale apprécie le tonus sphinctérien (repos et contraction volontaire), la compliance et la sensibilité du rectum. Enfin, l'imagerie pelvienne dynamique - colpocystodéfécographie et déféco-IRM - recherche un trouble de la statique pelvienne (prolapsus rectal interne, rectocèle).
Traitement de l'incontinence anale
Le traitement de l'IA vise à réguler le transit et à modifier la consistance des selles, ce qui améliore la moitié des patients. La consommation ou l'ajout de fibres est recommandée, éventuellement associée à des ralentisseurs du transit (lopéramide) en cas de selles liquides ou molles, ou à des laxatifs (osmotiques type Movicol ou mucilages, Spagulax par exemple), voire des suppositoires (éductyl, glycérine) ou des lavements (Microlax, Normacol) en cas de constipation. Il est important de faire attention aux fausses diarrhées du constipé, fréquentes, dont le traitement est celui de la constipation.
Si les symptômes persistent, une rééducation anale est proposée, le plus souvent par biofeedback (au moins 10 séances avant d'en évaluer l'efficacité). Le bénéfice de sa poursuite à long terme (entretien) est à préciser. En cas d'échec, les examens complémentaires guident le traitement de deuxième ligne.
Options chirurgicales
Une rupture sphinctérienne récente et significative à l'échographie endo-anale, par exemple après un accouchement compliqué d'une déchirure périnéale, peut être réparée par sphinctérorraphie. Toutefois, les résultats se dégradent avec le temps. Les autres techniques visant à renforcer l'appareil sphinctérien (graciloplastie dynamisée, sphincter anal artificiel ou magnétique) sont abandonnées.
En cas de trouble de la statique rectale (rectocèle, prolapsus rectal), la rectopexie ventrale par voie cœlioscopique consiste à fixer 1 ou 2 bandelettes (synthétiques le plus souvent ou biologiques) sur la face antérieure du bas rectum et à en attacher la partie supérieure sur le ligament prévertébral, devant le promontoire.
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Irrigation colique
Dans l'IA d'origine neurologique avec constipation associée, les techniques d'irrigation colique, par exemple avec le Peristeen, sont proposées en deuxième intention. Les lavements rétrogrades, à raison de 2 à 3 fois par semaine, assurent la vacuité du côlon gauche réduisant la fuite de selles. Après apprentissage (par une infirmière), le patient peut les réaliser lui-même à l'aide d'un appareillage spécifique. Elles sont contre-indiquées en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, de sténose ou de diverticulite. Dans des indications particulières, les techniques antérogrades permettant de vidanger l'ensemble du côlon (intervention de Malone : mini-stomie trans-appendiculaire ou trans-iléale ; cæcostomie endoscopique) sont discutées avant d'envisager une colostomie définitive.
Neuromodulation sacrée
Remboursée depuis 2009 par la Sécurité sociale, la neuromodulation sacrée a révolutionné la prise en charge des formes sévères d'IA. Ses indications sont de plus en plus larges : IA d'origine neurologique ou idiopathique, lésions sphinctériennes ou ablation du rectum (proctectomie). Les principales limites sont les troubles de la statique rectale qu'il est recommandé de corriger d'abord et l'IA peu sévère (aux gaz par exemple) qui ne relève pas de cette approche (absence d'efficacité). Après une phase de test avec un dispositif temporaire, en cas de réponse positive (réduction d'au moins 50 % du nombre de fuites), l'électrode est implantée de façon définitive en sous-cutané dans le quadrant supéro-externe de la fesse. Son mode d'action n'est pas complètement compris : la neuromodulation agirait sur la contraction sphinctérienne mais aussi sur la motricité colique, la sensibilité du rectum et sur la réponse corticale à la sensation de besoin. On obtient une amélioration durable chez 8 patients sur 10 implantés définitivement, soit environ 1 sujet sur 2 initialement éligible (en tenant compte des échecs de la phase test).
Colostomie
Que proposer à l'autre moitié des malades ? À ce jour, seule la colostomie est une option validée. Bien que son impact psychologique soit important, elle peut améliorer la qualité de vie de certains malades.
Nouvelles approches thérapeutiques
De nouveaux traitements sont en cours d'étude, tels que la radiofréquence anale et les agents de comblement. La radiofréquence anale consiste à délivrer via une sonde une énergie tissulaire au niveau de la muqueuse du canal anal afin de créer une fibrose rétractile. Les agents de comblements (silicone, microspores, acide hyaluronique…) sont injectés sous la muqueuse anale ou dans l'espace inter-sphinctérien. Ils visent à augmenter la pression de repos du canal anal.
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