L'accouchement est un moment crucial et souvent anticipé avec une grande émotion. Dans certaines situations, un accouchement par voie basse peut nécessiter une assistance instrumentale pour faciliter l'extraction du bébé. Parmi ces instruments, la ventouse obstétricale est une option couramment utilisée. Cet article vise à explorer en profondeur l'utilisation de la ventouse obstétricale, ses indications, sa technique, ainsi que les risques et contre-indications associés.
Historique de la Ventouse Obstétricale
L'idée d'utiliser la force du vide pour l'extraction fœtale n'est pas récente. Le terme "ventouse" dérive du latin "ventosa", signifiant littéralement "courge pleine de vent". L'origine de son utilisation semble remonter à Yonge de Plymouth, en Angleterre, qui décrivit en 1705 un instrument en verre qu'il nomma "vacuum". De nombreux instruments ont été proposés depuis. En 1954, Malmström de Göteborg, en Suède, développa et utilisa le "vacuum extractor", qui connut un succès international.
La Ventouse Actuelle
La ventouse Minicup® est commercialisée par les établissements Collin-Gentile-Drapier. Cet appareil, facilement démontable et remontable, est d'entretien aisé.
Description de la Ventouse Minicup®
- Cupule : En acier inoxydable, disponible en trois dimensions (3, 4 et 5 cm de diamètre). Son profil bas (1,5 cm) facilite l'insertion et la mise en place.
- Prise de vide latérale : Indique l'orientation de la présentation fœtale pendant la traction.
- Lacs de traction : Souples, partant du centre de la cupule. La poignée peut être positionnée à une distance réglable, permettant une traction dans l'axe désiré.
- Diaphragme : Intérieur de la cupule garni d'un diaphragme perforé souple en élastomère de silicone.
- Aspiration : Reliée à une pompe électrique via un tube de silicone et un manomètre.
Anatomie du Scalp Fœtal
La connaissance précise des différentes couches du scalp fœtal est essentielle, car c'est sur cette zone que s'exerce la dépression de la ventouse. La traction peut entraîner des complications loco-régionales.
Les Cinq Couches du Scalp Fœtal
- Peau : Moins épaisse que chez l'adulte, résistante et couverte de cheveux.
- Tissu sous-cutané : Tissu cellulo-adipeux traversé par des travées fibreuses reliant le derme à l'aponévrose épicrânienne. C'est dans cette couche que se forme la bosse séro-sanguine.
- Plan musculo-aponévrotique : Composé du muscle digastrique occipito-frontal et de l'aponévrose épicrânienne. La face superficielle de l'aponévrose est étroitement liée à la peau. L'ensemble (peau, pannicule adipeux et aponévrose) forme le cuir chevelu.
- Tissu cellulaire lâche : Permet le glissement du cuir chevelu sur le périoste. Il est traversé par les veines émissaires de Santorini, reliant les veines du cuir chevelu aux lacs sanguins des os crâniens et au sinus longitudinal supérieur. La rupture de ces veines peut entraîner un hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu.
- Périoste : La couche la plus profonde.
Technique d'Application de la Ventouse Obstétricale
L'application de la ventouse obstétricale exige une connaissance approfondie de la mécanique obstétricale.
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Importance de la Variété de Position
La cupule doit être appliquée le plus près possible de l'occiput. Plus le bras de levier est long, plus la flexion de la tête est aisée et moins la force de traction nécessaire est importante. Une erreur dans le diagnostic de la variété de position peut transformer l'extracteur en un instrument de déflexion, créant une dystocie.
Mode Opératoire
- Poche des eaux rompue : Indispensable pour l'application de la ventouse.
- Anesthésie : La participation active de la patiente est essentielle. L'anesthésie générale est généralement évitée.
- Choix de la cupule : Une grosse ventouse est souvent privilégiée.
- Introduction de la cupule : Pendant l'intervalle entre deux contractions utérines.
- Création du vide : Un premier palier de dépression (200 mbar) est réalisé pendant une contraction, suivi d'un deuxième palier (800 mbar) après vérification du positionnement.
- Tractions : Effectuées en synergie avec les contractions utérines et les efforts de poussée abdominale.
Orientation de la Traction
L'orientation de la traction dépend de :
- La variété de position de la tête fœtale.
- Sa hauteur dans l'excavation.
La traction vise d'abord à parfaire la flexion de la présentation, puis à suivre l'axe de progression naturelle de la tête fœtale.
Flexion
Les tractions sont de faible intensité et continues. La cupule est placée le plus près possible de l'occiput fœtal. Six directions de traction sont théoriquement possibles, en fonction de la variété de position :
- OIGA : en bas et à droite
- OIDA : en bas et à gauche
- OIGT : horizontalement et à droite
- OIDT : horizontalement et à gauche
- OIGP : en haut et à droite
- OIDP : en haut et à gauche
Une fois la flexion maximale obtenue, il peut être nécessaire de replacer la cupule plus loin vers l'occiput avant d'entamer la descente.
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Descente
La traction doit reproduire la progression naturelle du sommet dans la filière pelvienne. Au niveau du détroit supérieur, la traction est exercée dans l'axe ombilico-coccygien. L'opérateur doit s'asseoir ou s'agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds.
La traction doit rester perpendiculaire au plan de la cupule. Il est utile de faire des tractions légèrement latérales pour utiliser au maximum les possibilités de l'asynclitisme. La direction de la traction est relevée graduellement pour atteindre l'horizontale, puis la verticale au moment de l'expulsion. Les efforts de traction sont modérés et effectués pendant les contractions, aidés par la poussée maternelle.
L'engagement et la descente du sommet sont contrôlés par les doigts de la main gauche de l'opérateur, placés intravaginaux.
Rotation Intra-pelvienne
Le point de repère de la prise de vide latérale est placé vers l'occiput fœtal pour contrôler la rotation de la tête. Si la rotation occipito-pubienne n'est pas obtenue, l'opérateur peut prendre les mesures nécessaires pour un dégagement en occipito-sacré.
Expulsion
Des mouvements de flexion-extension de la tête fœtale peuvent être effectués pour faciliter l'ampliation périnéale.
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Durée d'Application
La durée d'application de la ventouse en cas de dystocie d'engagement doit être courte, ne dépassant pas 10 contractions utérines, avec un enregistrement cardiotocographique normal.
Indications de la Ventouse Obstétricale
L'utilisation de la ventouse est envisagée dans les situations suivantes :
- Arrêt de progression de la tête fœtale : Surtout à partir du détroit moyen de l'excavation, en cas de défaut de flexion.
- Efforts expulsifs inefficaces : Après 30 minutes d'efforts expulsifs avec un RCF normal, si l'intensité des efforts est jugée suffisante sans progression fœtale.
- Souffrance Fœtale Aiguë: Nécessitant une extraction rapide.
- Épuisement Maternel: Lorsque la mère est trop fatiguée pour continuer à pousser efficacement.
Contre-indications de la Ventouse Obstétricale
- Présentation non céphalique : Face ou siège.
- Dilatation cervicale incomplète : Le col doit être complètement dilaté.
- Tête fœtale non engagée : Le bébé doit être engagé dans le bassin.
- Position défavorable : Lorsque le bébé n'est pas dans une position permettant l'application de la ventouse.
- Macrosomie fœtale : Bébé trop gros par rapport au bassin maternel.
- Refus maternel : Le consentement de la mère est essentiel.
- Prématurité : Avant 34 semaines d'aménorrhée.
- Anomalies de la coagulation fœtale connues.
- Ostéogenèse imparfaite ou suspicion.
Risques et Complications
Bien que la ventouse obstétricale soit généralement sûre, des risques et complications peuvent survenir :
Pour la Mère
- Lésions du col ou du vagin : Si la ventouse est mal positionnée.
- Déchirure périnéale : Plus fréquente avec l'utilisation d'instruments.
- Hémorragie du post-partum : Rare, mais possible.
- Infection : Rare, mais possible.
Pour le Bébé
- Bosse séro-sanguine : Indolore, disparaît en quelques jours.
- Céphalhématome : Collection de sang entre l'os crânien et le périoste.
- Hématome sous-galéal : Collection de sang sous l'aponévrose épicrânienne. C'est la complication la plus grave, mais elle est rare.
- Lésions du cuir chevelu : Écorchures, ecchymoses.
- Hémorragie intracrânienne : Extrêmement rare.
- Lésions nerveuses : Paralysie faciale (rare et souvent transitoire).
- Fracture du crâne : Exceptionnelle.
Ventouse vs. Forceps
La ventouse et les forceps sont deux instruments d'extraction utilisés en obstétrique. Les forceps sont plus fréquemment utilisés en France, mais leur usage est plus complexe. La ventouse est considérée comme moins traumatique pour la mère, avec moins de risques de déchirure, mais sa force de traction est plus faible. Les forceps entourent la tête du bébé, tandis que la ventouse aspire le cuir chevelu.
Consentement Éclairé
Selon les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, le consentement de la femme est essentiel. Les femmes doivent recevoir une information complète sur l'extraction instrumentale pendant la grossesse et avoir la possibilité de discuter de leurs préoccupations avec un obstétricien senior.
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