Les saignements vaginaux pendant la grossesse sont une source d'anxiété pour les femmes enceintes. Bien que de légers saignements ponctuels soient souvent bénins, ils peuvent également indiquer un problème grave ou une urgence médicale à tout moment de la grossesse. Il est donc essentiel de comprendre les causes potentielles de ces saignements, ainsi que les mesures à prendre pour assurer la santé de la mère et du bébé.
Saignements en début de grossesse
Les saignements sont courants en début de grossesse, touchant environ une grossesse sur quatre. Dans de nombreux cas, ces saignements ne sont pas préoccupants et le fœtus se développe normalement.
Implantation de l'embryon
L'implantation de l'embryon dans l'utérus, qui survient environ dix jours après la fécondation, peut provoquer des saignements précoces. Ces saignements peuvent être confondus avec des règles, mais ils sont généralement plus légers et plus courts.
Lésions du col de l'utérus ou du vagin
Des saignements peuvent également être causés par des lésions du col de l'utérus ou du vagin. Par exemple, des saignements peuvent survenir après des rapports sexuels ou un examen vaginal, car le col de l'utérus est plus fragile pendant la grossesse.
Hématome décidual
L'hématome décidual se produit lorsqu'une partie du bord du placenta se décolle de l'utérus, entraînant un saignement entre le placenta et l'utérus. Dans la plupart des cas, l'évolution est favorable avec du repos. Un hématome à l'utérus ou hématome intra-utérin est un épanchement de sang qui s'accumule à l'intérieur de la cavité utérine pendant la gestation. Les hématomes apparaissent le plus souvent au cours du premier trimestre de grossesse et peuvent se produire avec ou sans saignement vaginal.
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Insertion basse du placenta
L'insertion basse du placenta se produit lorsque celui-ci est situé trop près du col de l'utérus. La future mère doit alors rester couchée le plus possible afin de limiter les saignements.
Fausse couche partielle dans les grossesses gémellaires
Une fausse couche partielle est possible dans les grossesses gémellaires. Les saignements sont alors dus à la perte de l'un des embryons.
Môle hydatiforme
La môle hydatiforme est une grossesse rare (une à trois grossesses sur 1000 en France, mais plus fréquente en Asie) sans embryon (ou avec un embryon qui ne peut se développer), au cours de laquelle les cellules du placenta forment une tumeur. La cause est inconnue. Les symptômes de grossesse sont généralement exacerbés et l'utérus est trop volumineux par rapport au stade de la grossesse. Les saignements vaginaux sont rouges ou noirâtres et augmentent au fur et à mesure de la grossesse.
Grossesse extra-utérine
Dans environ 1 % des grossesses, l'œuf n'atteint pas l'utérus et se développe dans les trompes de Fallope, voire contre l'ovaire. C'est ce qu'on appelle une grossesse extra-utérine. Une grossesse extra-utérine peut se développer pendant plusieurs semaines mais ne pourra pas arriver à terme. Elle met la vie de la mère en danger, car en se développant, le fœtus va rompre des vaisseaux sanguins des tissus où il s'est implanté, provoquant une hémorragie interne. C'est pourquoi la grossesse extra-utérine nécessite une surveillance rapprochée afin d'interrompre la grossesse en l'absence de fausse couche spontanée.
Arrêt du développement du fœtus
Si le développement du fœtus s'arrête, des saignements apparaissent, de couleur rouge, liés à l'expulsion du fœtus et du placenta. Ils peuvent durer plusieurs semaines. D'abondance variable, ces saignements sont souvent accompagnés de contractions douloureuses.
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Saignements en fin de grossesse
En fin de grossesse, l'apparition d'une hémorragie est une urgence médicale absolue. Les deux causes principales sont l'hématome rétroplacentaire et le placenta prævia.
Hématome rétroplacentaire
L'hématome rétroplacentaire se produit lorsque le placenta se détache partiellement ou totalement de l'utérus, provoquant une hémorragie et diminuant ou stoppant les échanges entre la mère et le fœtus.
Placenta prævia
Le placenta prævia se produit lorsque le placenta est trop près du col de l'utérus, voire le recouvre.
Ce sont deux complications graves de la grossesse, à la fois pour la mère et pour le fœtus, dont la prise en charge est urgente. L'hospitalisation est indispensable.
Signes avant-coureurs de l'accouchement
Lorsque l'accouchement approche, des saignements peuvent accompagner les contractions utérines qui deviennent régulières et rapprochées. Cela signifie que ces contractions sont efficaces et que le travail commence. Dans ce cas, le sang provient de lésions du col de l'utérus lors de sa dilatation. Il ne faut pas confondre ces saignements avec la perte du bouchon de mucus qui ferme l'utérus (bouchon muqueux), quelques jours avant l'accouchement.
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Diagnostic des saignements
Le diagnostic de la cause des saignements s'appuie d'une part sur la durée de ces saignements, leur couleur (bruns ou rouges), leur abondance et la présence éventuelle de caillots. D'autre part, toute douleur associée, perte de liquide ou fièvre doit être mentionnée au médecin. Une échographie est réalisée pour localiser le fœtus et vérifier sa vitalité.
Prééclampsie
La prééclampsie se définit par une hypertension artérielle et une perte de protéines dans les urines. Touchant 3 % des femmes enceintes, elle peut provoquer des complications rénales, hépatiques et cérébrales chez la mère, voire un retard de croissance ou une prématurité du bébé.
Causes et facteurs de risque
La prééclampsie est liée à une malformation des vaisseaux sanguins du placenta. Elle est plus courante en cas de première grossesse notamment. Elle peut se manifester par des œdèmes, des maux de tête ou des bourdonnements d'oreille, des tâches noires ou lumineuses qui bougent, une douleur forte juste en dessous des côtes, voire une crise d'éclampsie (convulsions).
Diagnostic et traitement
Le diagnostic est posé en présence d'une hypertension artérielle et de protéines dans les urines. Différents médicaments peuvent être prescrits (antihypertenseurs, anticonvulsivants, corticoïdes, etc.). De plus, l'accouchement est programmé par césarienne.
Pour détecter au plus tôt la prééclampsie, la tension artérielle de la femme enceinte est contrôlée régulièrement, et des tests d'urines sont réalisés. De l'aspirine peut être prescrite à titre préventif, et sous contrôle médical, pour les femmes déjà touchées lors d'une précédente grossesse.
Complications possibles
En France, la prééclampsie et ses complications comptent parmi les principales causes de décès maternel et fœtal. Si la maladie se déclare sous une forme sévère à un stade précoce (avant 26 semaines d'aménorrhée), une interruption médicale de grossesse peut être recommandée à la famille.
Outre la crise d'éclampsie, la prééclampsie peut donner lieu à de nombreuses pathologies chez la femme enceinte :
- L'hématome rétroplacentaire : Il s’agit d’un décollement prématuré du placenta, provoquant un hématome (poche de sang) entre le placenta et l'utérus. Ce phénomène douloureux gêne (voire interrompt) les échanges sanguins entre la mère et le fœtus. Une césarienne doit être pratiquée en urgence.
- Le syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets count) : Il associe une destruction des globules rouges, des cellules hépatiques et des plaquettes sanguines. Dans ce cas, une césarienne doit également être réalisée au plus vite.
- Les autres complications maternelles : Il peut s’agir, par exemple, d’une coagulation du sang dans les petits vaisseaux sanguins (coagulation intravasculaire disséminée), d’une insuffisance rénale aiguë, d’une rupture hémorragique du foie, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), d’un œdème aigu du poumon, ou encore d’un décollement de rétine.
Le fœtus peut, lui aussi, souffrir de problèmes liés à la prééclampsie, à savoir :
- un retard de croissance pendant la grossesse ;
- une souffrance aiguë lors d'un hématome rétroplacentaire ou d'une crise d'éclampsie ;
- une prématurité, parfois extrême, et ses conséquences potentielles ;
- un décès dans 2 à 5 % des cas (soit à cause du manque chronique d'oxygène et de nutriments, soit à la suite d'une complication aiguë).
Prévention
La prévention de l'hypertension gravidique et de la prééclampsie réside avant tout dans la surveillance mensuelle de la femme enceinte. Elle consiste à prendre la tension artérielle et à réaliser un test d'urines pour y rechercher la présence de protéines. Ces mesures permettent de commencer un traitement au plus vite si nécessaire.
Une femme qui a déjà présenté une prééclampsie a une chance sur quatre d’en souffrir à nouveau lors d'une nouvelle grossesse. En prévention, son médecin peut lui prescrire de l'aspirine à faible dose, dès la 12e semaine de cette nouvelle grossesse. Attention toutefois : chez les femmes enceintes, l'aspirine doit TOUJOURS être prise sous contrôle médical (et jamais avant la 12e semaine d'aménorrhée).
Enfin, lorsqu'une prééclampsie a été diagnostiquée, la prévention d'une éventuelle crise d'éclampsie consiste à prescrire un traitement antihypertenseur et anticonvulsivant.
Traitement
L'hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie cessent après l’accouchement.
Pendant la grossesse, en cas d'hypertension artérielle gravidique ou de prééclampsie sans complication, la patiente peut demeurer à son domicile. Elle doit alors rester couchée sur le côté gauche, afin de faciliter l'arrivée du sang au placenta. Elle reçoit également un traitement contre l'hypertension artérielle.
Si la maladie est grave, la patiente est hospitalisée et doit également rester couchée sur le côté gauche. Elle prend un traitement contre l'hypertension artérielle, voire un médicament pour prévenir les convulsions. Jusqu'à la 34e semaine d'aménorrhée, des corticoïdes (dérivés de la cortisone) lui sont également administrés. Ils favorisent la maturation des poumons du fœtus, ce qui est préférable en cas de naissance prématurée.
Une césarienne est réalisée en urgence au moindre symptôme d'aggravation chez la mère ou le fœtus.
Embolie amniotique
Troisième cause de mortalité maternelle, l’embolie amniotique reste toutefois une complication rare de l’accouchement. Au vu de son caractère imprévisible, le personnel médical est toujours à l'affût de cette complication, qu'elle redoute particulièrement.
Qu'est-ce qu'une embolie amniotique ?
On appelle embolie amniotique le passage imprévisible du liquide amniotique et des éléments qu'il contient (cellule du fœtus, résidus pileux, flocons de vernix, protéines d'origines fœtales…) dans la circulation sanguine maternelle. « Plus précisément, on appelle embolie amniotique la “réaction violente” que peut faire la mère à ce passage », souligne le Dr Olivier Multon, obstétricien. En effet, le phénomène lui-même est sans doute fréquent : on trouve régulièrement des fragments cellulaires de fœtus dans les analyses sanguines normales qu'on peut demander aux mamans.
Rarissime (une dizaine de cas sont connus chaque année en France), l'embolie amniotique est toutefois susceptible de se produire pendant tout événement de la grossesse capable de faire passer du liquide amniotique dans le sang maternel. « C'est donc surtout au moment de l'accouchement, au moment du travail, quand la poche des eaux est ouverte et que des vaisseaux sanguins ne se trouvent pas loin, dans le cas d'un placenta bas inséré par exemple ou un placenta praevia », évoque l'obstétricien.
L'embolie amniotique est une complication qui se produit en quelques minutes après le passage du liquide amniotique dans le sang de la mère. « On parle de réaction immunitaire, qui agit comme un choc allergique, de l'ordre du choc anaphylactique, qui déclenche plusieurs réactions graves, parfois jusqu'au décès ». « Dans cette situation, la patiente à une impression imminente de mourir, elle sent que soudain, tout va mal !
De fait, l'embolie amniotique est la grande crainte de l’équipe médicale en maternité. Effectivement, si elle est extrêmement rare (de l'ordre de 1 cas sur 10 000 accouchements), elle reste potentiellement imprévisible, grave et cause de décès maternel. Notamment à cause du risque d'hémorragie massive lors de la délivrance. Le choc et les symptômes qui en découlent arrivent violemment après le passage du liquide amniotique dans la circulation maternelle, comme un choc allergique. Le délai d'apparition par embolie amniotique est donc court.
Comment soigner une embolie amniotique ?
Le traitement de l'embolie amniotique est un traitement d'urgence, agressif, qui va dépendre en grande partie de la réanimation mise en place en unités de réanimation ou de soins intensifs. Une réanimation efficace reste la clé aujourd'hui pour faire face au décès maternel par embolie amniotique. « L'embolie amniotique, c'est aujourd’hui encore un drame fatal chez 50 % des patientes touchées. L’autre moitié s'en sort grâce à cette réanimation mise en place en réponse et les soins intensifs reçus ».
Le caractère inopiné de l'embolie amniotique et l'urgence nécessaire ne permettent pas de faire un diagnostic précis sur le moment. « On en fait le constat après », confie le Dr Multon. Sur leur site, Les Hospices civils de Lyon livrent en effet le détail de ce diagnostic compliqué :
- Quand la patiente a pu être réanimée, « le diagnostic d’orientation ou d'exclusion fait appel à l’analyse biochimique du sang et à l’analyse cytologique des sécrétions bronchiques », d’où la nécessité de réaliser des prélèvements maternels.
Pour l'obstétricien, les séquelles sont celles causées par la réanimation dans le temps, « mais les femmes qui accouchent étant en général jeunes, lorsqu'elles passent ce cap de la réanimation, on peut dire qu'elles ont de bonnes chances de s'en remettre. Côté bébé, cela dépend du timing de l'embolie amniotique et de la mise en place d'une solution. « Si elle survient pendant le travail alors que le bébé n'est pas encore né et qu'il ne naît pas dans les minutes qui suivent, il peut y avoir des séquelles liées au manque d’oxgénation.
Malheureusement, tout comme l'hémorragie de la délivrance, l'embolie amniotique ne connaît pas de prévention absolue, mais il existe, notamment pour les hémorragies, des recommandations pour la prévention. « Il s’agit surtout d'éviter les gestes inutiles en phase d'accouchement pour éviter les situations à risque », précise le Dr Multon.
Anomalies placentaires
Le placenta est l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant dès la 5eme semaine de grossesse, le placenta joue un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Lorsque le placenta ne se développe pas correctement on parle alors d’anomalie placentaire.
Position du placenta
Implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, le placenta gorgé de sang et de tissus constitue l’unique moyen d’échange materno-fœtal. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Quand les médecins qualifient le placenta de placenta antérieur ou de placenta postérieur, pas d’inquiétude ! Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). Cette anomalie d’insertion visible lors de l’échographie du premier trimestre est parfois accompagnée de saignements à ne pas négliger. À ce jour, aucune intervention médicale ne permet de modifier l’insertion du placenta praevia.
Placenta accreta
La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique. La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail. - Pour le bébé : raréfaction des échanges via le placenta entre la mère et l’enfant (nutriments, oxygène).
Hémorragie de la délivrance
Après la naissance du bébé, l’accouchement n’est pas tout à fait fini : il faut expulser le placenta, les membranes et le cordon. Cette étape cruciale est appelée délivrance. Elle a lieu 10 à 30 minutes après la naissance, sous l’effet des contractions utérines qui vont permettre au placenta de se décoller puis d’être expulsé. Ce processus occasionne des pertes de sang, car tous les vaisseaux utéro-placentaires qui nourrissaient jusqu’alors le placenta saignent. Mais en se contractant, l’utérus resserre ces vaisseaux et les saignements finissent pas diminuer. Parfois cependant, ce processus physiologique ne se fait pas bien et les pertes sanguines sont anormalement importantes. C’est un accident de la naissance imprévisible, qui concerne 10 à 20% des accouchements ». A défaut de pouvoir le prévenir, c’est pour l’identifier au plus vite que la jeune maman est gardée 2 heures en salle d’accouchement.
Dans la majorité des cas, une atonie utérine est à l’origine de l’hémorragie. «L’utérus ne se contracte pas efficacement, il reste mou. Résultat : tous les petits vaisseaux restent ouverts et occasionnent des saignements», explique le gynécologue. Autre cause possible de l’hémorragie de la délivrance : une rétention placentaire. Un fragment de placenta reste dans l’utérus ce qui l’empêche de se contracter efficacement. «Il faut rapidement stopper les saignements qui occasionnent des pertes de sang et consomment des facteurs de coagulation, le risque étant que le sang de la maman ne coagule plus», explique notre spécialiste.
Traitement de l'hémorragie de la délivrance
Première étape : la révision utérine. « Avec sa main, le gynécologue va vider l’utérus des caillots de sang et des éventuels morceaux de placenta qui peuvent l’empêcher de se contracter efficacement », poursuit l’obstétricien. Si les saignements persistent, un produit contractant très efficace (le nalador) est administré à la maman. «Ce traitement permet de traiter ¾ des atonies utérines», précise le docteur. Si ce traitement ne suffit pas à stopper l’hémorragie, le gynécologue doit arrêter les saignements directement «à leur source». Différentes techniques existent. L’embolisation artérielle consiste à envoyer de petites capsules dans les artères utérines pour les boucher. C’est une technique efficace, mais toutes les maternités ne la réalisent malheureusement pas. Une autre technique consiste à ligaturer, chirurgicalement, les artères. Plus récente, la technique dite de plicaturation consiste à réaliser, à l’aide d’un fil résorbable, un capitonnage serré entre les deux parois de l’utérus pour stopper les saignements. «Cette technique est efficace dans la majorité des cas et permet de sauver l’utérus», souligne le gynécologue.
Prévention de l'hémorragie de la délivrance
Il est impossible de prévenir l’hémorragie de la délivrance, mais différents protocoles sont mis en place pour que la délivrance se passe pour le mieux. Une perfusion d’ocytocine est souvent réalisée en amont (généralement lors du dégagement des épaules du bébé) pour accentuer les contractions et ainsi favoriser le décollement du placenta et la fermeture des vaisseaux qui l’irriguent.
Hématomes intra-utérins
Les hématomes intra-utérins sont toujours motif de préoccupation pour les femmes enceintes. On va considérer la grossesse comme une grossesse à haut risque. L'hématome de l'utérus, également appelé hématome décidual, est un épanchement de sang accumulé entre le placenta ou le tissu chorionique et le revêtement interne de l'utérus.L'apparition d'hématomes peut compromettre le développement de l'embryon. Selon le stade de la grossesse, on peut se trouver face à un décollement trophoblastique (pendant les deux premiers mois) ou un décollement placentaire (à partir du 3e mois). Dans le pire des cas, une fausse-couche ou avortement spontané risque de se produire.Cependant, dans la plupart des cas, on observe une résorption du sang coagulé et la grossesse peut suivre son cours normalement.Les hématomes intra-utérins vont être diagnostiqués par échographie. Ils vont être mesurés dans le but de suivre leur évolution.
Types d'hématomes intra-utérins
Les hématomes intra-utérins peuvent être classés en fonction de leur localisation entre les différents tissus. On va parler alors de :
- Hématome sous-chorionique : il se forme à l'intérieur de la cavité de l'endomètre, en principe pendant les premières semaines de grossesse. Même s'il constitue un risque de fausse-couche, il finit généralement par se résorber et la grossesse peut continuer à évoluer.
- Hématome rétroplacentaire (HRP) ou abruptio placentae : c'est une forme très grave de complication de la grossesse. L'hématome se forme entre le placenta et l'endomètre. Il est associé à un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI), qui constitue la cause la plus fréquente de saignement à partir de la 28e semaine. Il peut aboutir à une fausse-couche ou un accouchement prématuré.
- Hématome décidual marginal ou hématome latéroplacentaire : il fait partie des hématomes avec le meilleur pronostic en raison de sa situation et correspond à la rupture du sinus marginal, une veine située dans la partie inférieure du placenta. Généralement éliminé par le vagin sous forme d'hémorragie, il faut cependant surveiller son évolution pour qu'il ne dégénère pas en hématome rétroplacentaire.
En plus de la localisation de l'hématome, sa gravité va également dépendre de sa taille. En général, le volume d'un hématome intra-utérin se mesure en millimètres, en multipliant la longueur par la largeur.On considère qu'un hématome est de petite taille s'il mesure moins de 20% du sac embryonnaire et de grande taille s'il mesure plus de 50%.
Causes des hématomes pendant la grossesse
Les causes de la formation d'hématomes intra-utérins ne sont pas connues. On a néanmoins associé leur apparition avec les facteurs suivants :
- Mauvaises habitudes comme le tabac ou l'alcool
- Lésions abdominales préexistantes
- Placenta praevia
- Hypertension ou pré-éclampsie
- Plusieurs grossesses préalables
- Femmes de plus de 38-40 ans
Le plus probable est que les hématomes intra-utérins aient leur origine au moment de la nidation ou implantation embryonnaire, en raison de la lésion provoquée dans l'endomètre qui, finalement, se transforme en épanchement sanguin.
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