La grossesse est une période de changements physiologiques importants pour la femme. Le placenta, organe essentiel au développement du fœtus, est le siège d'échanges vasculaires cruciaux entre la mère et l'enfant. Cependant, diverses complications peuvent survenir au niveau des vaisseaux sanguins placentaires, entraînant des risques potentiels pour la mère et le fœtus. Cet article vise à explorer ces risques, en mettant l'accent sur l'hématome rétroplacentaire, la prééclampsie, la rétention placentaire et le placenta praevia, tout en soulignant l'importance d'une surveillance médicale rigoureuse.
Hématome rétroplacentaire : une urgence obstétricale
L'hématome rétroplacentaire est une complication grave, bien que rare (moins de 1 % des grossesses), qui survient généralement au troisième trimestre de la grossesse. Il se caractérise par la formation brutale d'un caillot de sang entre le placenta et l'utérus, suite à la rupture d'un petit vaisseau placentaire. Le Dr Eve Mousty explique que ce caillot entraîne un décollement du placenta sur une surface plus ou moins étendue.
Symptômes et diagnostic
Une douleur abdominale soudaine et intense, semblable à une contraction persistante, est un signe distinctif de l'hématome rétroplacentaire. L'utérus devient très dur, une condition connue sous le nom d'utérus de bois. Des saignements noirs, peu abondants mais caractéristiques de sang coagulé, sont souvent présents. La future mère peut également éprouver des malaises et une diminution des mouvements fœtaux.
Risques et prise en charge
L'hématome rétroplacentaire est une urgence obstétricale majeure, car la partie décollée du placenta ne peut plus assurer correctement les échanges vitaux entre la mère et le fœtus. Le fœtus risque de manquer d'oxygène (hypoxie), ce qui peut entraîner une souffrance fœtale, voire une mort fœtale in utero en l'absence de prise en charge rapide. En cas de décollement placentaire chronique, des troubles de la croissance et un oligohydramnios (manque de liquide amniotique) peuvent être constatés.
Devant tout saignement, il est impératif de se rendre immédiatement aux urgences de la maternité la plus proche. Si les tests sanguins et la fréquence cardiaque fœtale confirment le pré-diagnostic, une césarienne d'urgence est généralement pratiquée pour faire naître le bébé au plus vite. Dans certains cas, un accouchement par voie basse peut être envisagé si l'état de la mère est stable, la fréquence cardiaque fœtale est normale et qu'il n'y a pas de contre-indications. Selon l'avancement de la grossesse, l'enfant peut naître prématurément.
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Causes et prévention
L'origine de l'hématome rétroplacentaire est souvent liée à des perturbations de la circulation sanguine dans le placenta. Il est difficile de prévoir sa survenue, surtout lors d'une première grossesse. Cependant, les femmes ayant déjà eu un décollement placentaire lors d'une grossesse précédente font l'objet d'une surveillance accrue lors des grossesses ultérieures, en raison du risque de récidive. Cette surveillance peut inclure un Doppler pour mesurer le flux sanguin des artères utérines. En cas d'anomalies, une surveillance rapprochée du bébé est mise en place, pouvant conduire à une hospitalisation et à un déclenchement de l'accouchement si des signes de récidive apparaissent.
Prééclampsie et hypertension gravidique : des troubles vasculaires spécifiques à la grossesse
La prééclampsie et l'hypertension gravidique sont des complications liées à la grossesse qui affectent les vaisseaux sanguins du placenta et peuvent avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus.
Prééclampsie : une maladie multifactorielle
La prééclampsie, autrefois appelée « toxémie gravidique », est une maladie de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle, des œdèmes importants et une perte de protéines dans les urines. Elle survient généralement pendant la seconde moitié de la grossesse, à partir de 20 semaines d'aménorrhée. La prééclampsie est causée par une malformation des vaisseaux sanguins du placenta, ce qui entraîne une souffrance du fœtus et une hypertension artérielle chez la mère. Les complications peuvent être graves, notamment la crise d'éclampsie, et nécessitent une hospitalisation. Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus. La prééclampsie cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta.
Hypertension artérielle gravidique : une forme moins sévère
L'hypertension artérielle gravidique se caractérise par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé. Comme la prééclampsie, elle est causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta. Cependant, dans le cas de l'hypertension artérielle gravidique, il n'y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines, ce qui ne suffit pas pour poser le diagnostic de prééclampsie.
Prévalence et prise en charge
L’hypertension artérielle de la femme enceinte est relativement fréquente : elle concerne plus ou moins 10 % des grossesses. Parmi elles, environ 10 % souffrent d’hypertension artérielle chronique pré-existante à la grossesse. Les autres 90 % présentent une hypertension artérielle liée à la grossesse (hypertension artérielle gravidique). La prééclampsie concerne environ 3 à 4 % des grossesses.
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La prise en charge de la prééclampsie et de l'hypertension gravidique repose sur une surveillance médicale étroite, un traitement antihypertenseur et, si nécessaire, un déclenchement de l'accouchement.
Rétention placentaire : un défaut d'expulsion du placenta
La rétention placentaire est une complication qui survient lorsque le placenta n'est pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme après l'accouchement. Le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen, explique que la troisième phase de l'accouchement consiste en l'expulsion du placenta dans la demi-heure qui suit la naissance du bébé, un processus appelé délivrance.
Diagnostic et causes
Dans une délivrance normale, le placenta est évacué spontanément grâce aux contractions de l'utérus. Cependant, dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta n'est pas expulsée et reste dans la cavité utérine. Il est alors nécessaire d'intervenir pour vider l'utérus, car une hémorragie de la délivrance est possible.
La sage-femme ou le médecin doit systématiquement contrôler le délivre en examinant attentivement le placenta pour s'assurer qu'il est entier et que toutes les parties sont présentes. Une rétention placentaire complète signifie que le placenta n'a pas été du tout évacué dans les 30 minutes suivant l'accouchement. La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne.
La seule cause connue à l'avance est celle d'un placenta accreta, qui envahit le muscle de l'utérus. Il n'est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n'a jamais accouché. Les seuls cas où l'on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance sont les femmes chez qui on craint un placenta accreta recouvrant une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
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Risques et prise en charge
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel si rien n'est fait. Normalement, après l'accouchement, le placenta se décolle et l'utérus se contracte pour obstruer les vaisseaux sanguins et empêcher les saignements. En cas de rétention placentaire, l'utérus est mou et ne parvient pas à se contracter, ce qui entraîne une atonie utérine et des saignements persistants.
La prise en charge de la rétention placentaire implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie pour extraire le placenta manuellement. Lors d'une rétention complète, le médecin suit le cordon ombilical jusqu'au placenta et procède au décollement avec le tranchant de la main, réalisant ainsi une délivrance artificielle. Il n'y a généralement pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Cependant, en cas de petites rétentions non diagnostiquées, il existe un risque de synéchies (accolement des parois de l'utérus) pouvant entraîner des problèmes de fertilité.
La rétention placentaire est un phénomène que l'on ne peut prévenir et qu'il ne sert à rien d'anticiper.
Placenta praevia : une insertion anormale du placenta
Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne environ 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta, qui est inséré trop bas dans l'utérus et recouvre partiellement ou totalement le col de l'utérus.
Diagnostic et causes
Le placenta praevia se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Le placenta est un organe en forme de disque qui se développe dans l'utérus pendant la grossesse et s'expulse au moment de l'accouchement. Ses positions normales sont évolutives et un placenta un peu bas peut remonter en fin de grossesse. Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia, notamment les antécédents de césarienne. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Risques et prise en charge
Un placenta praevia peut entraîner des complications telles qu'une rupture ou un décollement du placenta et une hémorragie. Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes.
La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse, si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse.
Hémorragie de la délivrance : une complication potentiellement grave
L’hémorragie de la délivrance est une complication majeure de l’accouchement, qui peut donner lieu à des saignements importants. Elle est la potentielle complication d’un accouchement la plus crainte par les soignants et, évidemment, par les futurs parents.
Mécanisme et causes
Normalement, un quart d’heure à une demi-heure maximum après la sortie du bébé, le placenta se détache de la paroi utérine, puis migre vers l’extérieur. Cette étape s’accompagne de saignements modérés, vite stoppés par le travail de l’utérus qui resserre les vaisseaux utéroplacentaires. L’hémorragie de la délivrance peut ainsi survenir avant ou après la sortie du placenta et concerne environ 5 à 10 % des accouchées.
Chez certaines futures mamans, le placenta est inséré trop bas vers le col de l’utérus ou adhère de façon anormale à celui-ci. Plus fréquemment, le souci provient de l’utérus qui n’assure pas correctement son travail musculaire. On appelle cela l’atonie utérine. Quand tout se déroule normalement, les saignements venant des vaisseaux du placenta après la délivrance sont stoppés par la contraction de l’utérus qui permet leur compression. Si l’utérus reste mou, les saignements persistent. Certaines situations peuvent favoriser cette complication, en particulier celles où l’utérus a été trop distendu. De même, sont plus à risque les futures mamans qui ont accouché plusieurs fois ou ont déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes.
Prise en charge
Plusieurs solutions existent afin de traiter une hémorragie de la délivrance. En premier lieu, si le placenta n’est pas expulsé, le ou la gynécologue va réaliser une manœuvre obstétricale appelée « délivrance artificielle ». Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le ou la médecin va les enlever directement en effectuent une « révision utérine ». Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace. Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque, et pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
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