Les vaginites, qu'il s'agisse de mycoses ou de vaginoses, sont des infections vaginales courantes qui peuvent altérer la fertilité et la qualité des relations sexuelles. Bien qu'elles ne soient pas considérées comme des infections sexuellement transmissibles (IST), les rapports sexuels peuvent favoriser leur survenue. Il est donc crucial de comprendre ces infections et leurs implications dans le contexte de la procréation médicalement assistée (PMA).
Comprendre les Vaginites: Mycoses et Vaginose
Les mycoses et les vaginoses surviennent dans un contexte de déséquilibre de la flore intime, pouvant causer une infertilité en empêchant la grossesse. La flore vaginale est principalement constituée de bactéries Lactobacillus, également appelées flore de Doderlein, qui représentent plus de 90% de la flore. Le rôle de cette flore est de protéger le vagin et les voies génitales féminines contre les infections. Les bactéries de la flore vaginale se neutralisent entre elles pour maintenir un équilibre vaginal sain.
Le pH vaginal est naturellement acide, autour de 4,5 à 5, ce qui empêche la prolifération de certains germes naturellement présents dans le vagin. Toutefois, lorsque le pH vaginal se modifie, ces germes peuvent se développer et devenir pathogènes, entraînant des symptômes tels que des pertes vaginales.
Mycoses
Quand le pH vaginal devient très acide (inférieur à 4), seuls les levures ou champignons résistants, comme le Candida Albicans, peuvent se développer et provoquer une mycose. Les symptômes typiques incluent des pertes blanches épaisses et grumeleuses, ressemblant à du lait caillé, accompagnées de brûlures et de démangeaisons importantes. Ces pertes n'ont généralement pas d'odeur.
Vaginose
Lorsque le pH devient plus alcalin, des germes ou bactéries anaérobies, comme le Gardnerella vaginalis, peuvent se développer et induire une vaginose. Le pH vaginal devient alcalin lorsque la flore vaginale ne produit plus suffisamment d'acide lactique en raison d'un manque de lactobacilles. Le développement de cette flore anaérobie est responsable de la mauvaise odeur caractéristique (« poisson pas frais ») des pertes vaginales associées aux vaginoses.
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Impact des Vaginites sur la Fertilité
Qu'il s'agisse d'une mycose ou d'une vaginose, il est préférable de traiter ces infections avant toute tentative de grossesse. En effet, une infection vaginale s'accompagne d'une glaire cervicale opaque, moins filante et moins perméable aux spermatozoïdes, ce qui diminue les chances de conception. La glaire cervicale est une composante essentielle de la fertilité car elle sert de support aux spermatozoïdes pour leur ascension vers l'utérus. Toute altération infectieuse de la glaire, de son architecture ou de son pH peut nuire à la migration des spermatozoïdes et, par conséquent, à la fécondation.
Il est donc nécessaire de traiter toute infection vaginale avant qu'elle ne cause l'infertilité, afin d'optimiser les chances de grossesse.
Précautions et Traitements avant la Grossesse
Avant de tomber enceinte, il est essentiel de prendre des précautions pour éviter ou éradiquer les pertes vaginales infectieuses.
Traitement des Infections Vaginales
- Mycose: Seule la mycose peut être traitée par "auto-médication" avec un ovule délivré par un pharmacien, à condition d'être certain du diagnostic. En cas de doute, il est préférable de consulter un médecin.
- Vaginose: Le traitement de la vaginose nécessite une prescription médicale.
- En cas de doute: Il est préférable de consulter un médecin pour obtenir un diagnostic précis et un traitement adapté, ainsi que des conseils pour éviter les récidives.
Il est important de restaurer la flore vaginale physiologique avec des probiotiques, que ce soit pour une mycose ou une vaginose. Pour les vaginoses, le traitement du partenaire avec un antibiotique par voie orale, en même temps que la femme, est recommandé pour éviter les récidives.
Impact du Microbiote Vaginal sur la PMA
Dans le contexte de la procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de considérer l'impact du microbiote vaginal sur la réussite de l'implantation embryonnaire. Une étude menée aux États-Unis sur des femmes ayant bénéficié d'un transfert d'embryon congelé a montré que celles dont le vagin était largement dominé par des Lactobacilles (notamment Lactobacillus crispatus ou L. gasseri) avaient des chances de grossesse 52 % plus élevées. À l'inverse, les femmes dont le microbiote hébergeait davantage de bactéries opportunistes comme les Enterobacteriaceae ou des Streptococcus étaient moins susceptibles de tomber enceintes.
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Cette étude a également mis en évidence des disparités ethniques, montrant que les femmes non blanches avaient des taux de grossesse plus faibles, ce qui pourrait être lié à un microbiote vaginal moins souvent dominé par les Lactobacilles.
Dysbiose Vaginale
Le terme « dysbiose » désigne un déséquilibre au sein d'un microbiote. En pathologie génitale féminine, la dysbiose peut affecter le microbiote vaginal, mais aussi le microbiote vésical. La dysbiose vaginale peut avoir un impact sur la composition du microbiote endométrial et donc sur la fertilité de la femme, car il existe un continuum entre les microbiotes vaginal, cervical et endométrial.
La dysbiose vaginale se caractérise concrètement par une raréfaction ou une disparition des lactobacilles (60 à 80 % du microbiote normal). Parfois, le nombre de lactobacilles varie peu, mais la souche dominante n'appartient pas aux lactobacilles « bénéfiques ». Le diagnostic microbiologique de la dysbiose vaginale repose actuellement sur le score de Nugent.
Les traitements dépendent du type d'infection lié à la dysbiose : antifongiques en cas de candidose, antibiotiques en cas de vaginose ou de vaginite aérobie ou de cystite. Ces traitements ont une bonne efficacité à court terme, mais n'ont pas d'action préventive sur les récidives. Les causes des dysbioses sont multiples, incluant des situations physiologiques comme la ménopause ou le post-partum.
Il est conseillé d'associer des probiotiques aux traitements anti-infectieux classiques, car des études ont démontré l'efficacité préventive des cures prolongées (au moins 3 mois).
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Examens et Diagnostics
L'examen des vaginites doit associer les observations de l’état frais et du frottis après coloration de Gram, et les cultures aérobies, microaérophiles et anaérobies des prélèvements de col et de vagin, et aussi de l’urètre pour les chlamydiae et les mycoplasmes. Le résultat doit pouvoir indiquer s’il s’agit d’une infection et orienter la thérapeutique en fonction de la flore.
Le diagnostic sérologique renseigne sur l’état immunitaire des candidates à l’AMP vis à vis de certains agents infectieux capables de transmettre une infection dans les voies génitales hautes ou infecter l’embryon, avec pour conséquences l’altération de la santé de la future mère et de la viabilité de l’embryon, ou l’infection du fœtus.
Facteurs Favorisant les Vaginites
De nombreux facteurs peuvent favoriser les vaginites, notamment :
- La prise d'antibiotiques, qui peut entraîner la disparition de certaines bactéries bénéfiques et favoriser le développement d'autres espèces bactériennes.
- Un excès d'hygiène, notamment les douches vaginales, qui peuvent réduire la population bactérienne bénéfique sans parvenir à juguler les bactéries pathogènes.
- Le port de vêtements trop serrés et synthétiques, qui favorise la macération propice au développement des germes.
- La carence œstrogénique, qui peut modifier la flore vaginale.
- La consommation de tabac, qui modifie à la fois la flore et les métabolites de la sphère vaginale.
- Les rapports sexuels, même en l'absence de germes pathogènes, peuvent favoriser leur développement par une action mécanique ou chimique, car le sperme est alcalin, contrairement au vagin dont le pH est acide.
Étude sur l'Impact du Score de Nugent sur les Résultats de la FIV
Une étude a été menée pour évaluer l'impact du microbiote vaginal et de la leucocytose, évalués par le score de Nugent, sur les résultats de la fécondation in vitro (FIV). Cette étude rétrospective a été menée entre janvier 2017 et décembre 2019 sur 967 patientes ayant bénéficié du score de Nugent pour la vaginose bactérienne avant le début du traitement ou au cours de la première semaine d'injections pour le protocole de FIV.
Les résultats ont montré que la prévalence de la vaginose bactérienne (VB) estimée par le score de Nugent dans la population totale était de 6,52%. La présence de Lactobacillus dépend de l'âge et est statistiquement plus présente chez les patients plus âgés, tandis que la présence de Gardnerella dépend de l'indication de l'infertilité. Gardnerella est plus représentée dans les indications tubaires.
En ce qui concerne la leucocytose, la différence est statistiquement significative entre la grossesse et l'échec après transfert d'embryon, la leucocytose étant plus impliquée dans le vagin lorsque la FIV a échoué. La prévalence de la VB chez les patientes tombées enceintes après le transfert d'embryons est de 3,47%, tandis que la VB chez les patientes ayant échoué à la FIV est de 7,22%.
Les principales conclusions de cette étude sont que le score de Nugent est capable de diagnostiquer la vaginose bactérienne et de prédire son influence négative sur les taux de naissances vivantes après un transfert d'embryons frais.
Conseils et Recommandations
- Maintenir une bonne hygiène intime, mais éviter les excès (une seule douche par jour).
- Porter des sous-vêtements en coton.
- Limiter la consommation de tabac.
- Consulter un médecin en cas de symptômes d'infection vaginale.
- Restaurer la flore vaginale avec des probiotiques après un traitement antibiotique ou antifongique.
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