La vaccination pendant la grossesse est un sujet crucial qui suscite de nombreuses questions. Il est essentiel de bien comprendre les enjeux, les recommandations et les implications pour la santé de la mère et de l'enfant. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur la vaccination obligatoire et ses risques et bénéfices associés à l'accouchement, en s'appuyant sur les données scientifiques et les recommandations des autorités de santé.
Introduction
La vaccination est un outil de santé publique majeur qui permet de protéger les individus et les populations contre les maladies infectieuses. Chez la femme enceinte, la vaccination prend une dimension particulière, car elle concerne non seulement la santé de la mère, mais aussi celle du futur enfant. Il est donc primordial de faire le point sur les vaccinations recommandées, les contre-indications éventuelles et les bénéfices attendus.
Importance de la Vaccination Pendant la Grossesse
La vaccination est essentielle pour la protection de la mère et de son futur enfant contre des maladies potentiellement graves. Elle concerne directement la future mère, qu’elle ait un projet de grossesse ou qu’elle soit déjà enceinte, mais également son entourage, afin qu’elle-même et son enfant puissent bénéficier d’une meilleure protection collective.
Protection Maternelle et Fœtale
La vaccination des femmes enceintes les protège d’infections auxquelles elles peuvent être particulièrement sensibles pendant la grossesse, mais protège également le fœtus des mêmes infections, congénitales ou néonatales, et des effets obstétricaux néfastes de l’infection maternelle. Les avantages de la vaccination de la mère pour son enfant grâce au transfert d’anticorps maternels à travers le placenta sont par ailleurs reconnus depuis longtemps.
Mise à Jour des Vaccinations Avant la Grossesse
Faire part de son projet de grossesse au plus tôt est l’occasion pour le médecin ou la sage-femme de s’assurer de la mise à jour des vaccinations de la future mère. Ceci est d’autant plus important que certains vaccins essentiels lors d’une grossesse ne pourront pas être réalisés pendant cette dernière. Il s’agit notamment des vaccins vivants atténués, tels que les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) ou encore celle contre la varicelle.
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Vaccinations Recommandées Avant la Grossesse
Certaines vaccinations sont fortement recommandées avant la grossesse pour assurer une protection optimale de la mère et de l'enfant.
Rubéole
La vaccination contre la rubéole doit être réalisée si la femme ne l’a pas déjà contractée ou si elle n’a pas déjà été vaccinée. Une analyse de sang sera réalisée pour vérifier la présence d’anticorps. La rubéole peut être à l’origine de graves malformations (cérébrales, oculaires ou encore auditives) chez l’enfant lorsque la femme la contracte au début de sa grossesse.
Varicelle
Si la femme n’a pas contracté la varicelle, son médecin lui conseillera également de se faire vacciner avant la grossesse. En effet, la varicelle chez une femme enceinte, notamment au cours des 4 premiers mois, peut être à l’origine de malformations chez l’enfant ; contractée en fin grossesse, elle peut provoquer chez le nouveau-né une forme grave de la varicelle à sa naissance.
Vaccinations Recommandées Pendant la Grossesse
D'autres vaccinations sont recommandées pendant la grossesse pour protéger la mère et le bébé contre des infections spécifiques.
Grippe Saisonnière
Les vaccinations contre la grippe saisonnière sont recommandées chez la femme enceinte. En effet, ces deux maladies peuvent être à l’origine de complications importantes chez la femme enceinte, comme une fièvre extrême, des difficultés respiratoires, et peuvent mettre en danger son futur bébé (fausse couche, naissance prématurée). Depuis 2012, la vaccination contre la grippe est recommandée en France pour toutes les femmes enceintes, quel que soit le terme. La vaccination des femmes enceintes les protège d’infections auxquelles elles peuvent être particulièrement sensibles pendant la grossesse.
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COVID-19
La vaccination contre la Covid-19 est recommandée dès le premier trimestre de la grossesse avec un vaccin à ARNm. Les études n'ont pas montré de conséquences néfastes sur le déroulement de la grossesse ou le développement de l'embryon ou du fœtus.
Coqueluche
La vaccination contre la coqueluche est recommandée à partir du deuxième trimestre de grossesse (en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d'aménorrhée). La coqueluche est une maladie grave chez le nourrisson, notamment du fait des difficultés respiratoires qu’elle peut entraîner chez les tout-petits. La vaccination de la mère permettra de transmettre à l’enfant, via le placenta, les anticorps et de le protéger dans ses premiers mois de vie. En avril 2022, la HAS a recommandé que la vaccination coqueluche soit réalisée chez toutes les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre de grossesse, en privilégiant la période 20-36 SA. Pour l’OMS, la vaccination des femmes enceintes constitue la stratégie complémentaire la plus efficiente pour prévenir la coqueluche chez les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés, grâce à l’efficacité intrinsèque de cette stratégie (effet cocooning par protection de la mère et passage transplacentaire des anticorps protecteurs) et à une meilleure faisabilité par rapport au cocooning.
Infections à VRS
L'ensemble des femmes enceintes entre 32 et 36 semaines d’aménorrhées (entre septembre et janvier) peuvent se faire vacciner contre la bronchiolite / Infections à VRS. La Direction générale de la santé a préconisé le 27 août 2024 l'administration du vaccin Abrysvo® (Pfizer) à l’ensemble des femmes enceintes d’âge gestationnel compris entre 32 et 36 semaines d’aménorrhées entre le mois de septembre et de janvier.
Vaccinations Après l'Accouchement
Si la mise à jour des vaccins n’a pas pu se faire avant ou pendant la grossesse, elle pourra s’effectuer après l’accouchement, en tenant compte de l’allaitement maternel. Pour la coqueluche, le médecin ou la sage-femme pourra également proposer de vacciner contre la coqueluche l’entourage du nourrisson tel que la mère si cela n’a pu être fait pendant la grossesse et le second parent, les frères et sœurs, les grands-parents, baby-sitter….
Rubéole
Si une prise de sang chez une femme enceinte, quel que soit son âge, montre l’absence d’anticorps contre la rubéole, et si la femme n’a pas été vaccinée avant la grossesse, elle doit être vaccinée immédiatement après l’accouchement.
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Types de Vaccins et Grossesse
Il est important de distinguer les différents types de vaccins et leur compatibilité avec la grossesse.
Vaccins Inactivés ou Sous-Unitaires
Le vaccin antigrippal inactivé est recommandé pour toutes les femmes enceintes avant/au début de la saison épidémique, quel que soit le trimestre de la grossesse. Les femmes enceintes et leur fœtus présentent un risque accru de complications liées à la grippe (hospitalisation, avortement, prématurité, retard de croissance intra-utérin). Les nourrissons peuvent être partiellement protégés par les anticorps transférés par voie transplacentaire suite à une vaccination maternelle per partum. Pour les vaccins poliomyélitique injectable, diphtérique et tétanique, les données cliniques concernant la toxicité embryo-fœtale sont tout à fait rassurantes. Pour la diphtérie, un vaccin à valence réduite est recommandé afin d’éviter les réactions fébriles (DTCaP).
Vaccins Vivants Atténués
Ils sont en général contre-indiqués en cours de grossesse devant un risque théorique pour le fœtus (fièvre jaune, oreillons, rougeole, rubéole, tuberculose (BCG), varicelle et zona). Le vaccin rougeole, oreillons, rubéole est contre-indiqué pendant la grossesse et pendant le mois précédant la conception. Aucun cas de rubéole congénitale lié à la vaccination n’a cependant été rapporté. De même, les données de pharmacovigilance concernant les vaccins contre les oreillons et la rougeole ne montrent pas de risque fœtal ou maternel. En cas de découverte d’une grossesse après une vaccination par le ROR, la femme enceinte peut donc être rassurée. De même, la vaccination contre la varicelle est contre-indiquée chez la femme enceinte et pendant le mois précédant la conception.
Risques et Effets Secondaires Potentiels
Bien que la vaccination soit généralement sûre, il est important de connaître les risques et effets secondaires potentiels.
Chorioamniotite
Des études rétrospectives ont constaté un risque accru modeste de diagnostics de chorioamniotite, détectée chez les femmes enceintes après la vaccination contre la coqueluche (3 études menées aux USA : Layton JB. 2017 :aRR=1,11, IC95% [1,07-1,15] ; Kharbanda EO. 2014 : 1,19 [1,13-1,26] et DeSilva M. 2017 : 1, 23 [1,17- 1,28]). Mais ces études n’utilisaient pas de critères précis pour le diagnostic de chorioamniotite et deux d’entre elles retrouvaient, à la fois chez les femmes vaccinées et chez les femmes non vaccinées, un taux de chorioamniotite 2 fois plus élevé que dans la plupart des autres études. La seule étude menée de manière prospective ne retrouvait par contre pas de sur-risque de chorioamniotite, cette fois définie selon des critères précis. Aucune association avec des évènements maternels ou néonataux cliniquement pertinents n’a d’ailleurs été relevée (accouchement prématuré, sepsis néonatal…).
Sels d'Aluminium
Les sels d’aluminium sont les adjuvants les plus largement utilisés dans le monde. Des millions de femmes enceintes ont reçu un vaccin antitétanique adsorbé à l’aluminium dans le cadre de l’initiative pour l’élimination du tétanos néonatal et, jusqu’à présent, aucune association avec des malformations fœtales ou des troubles du développement n’a été démontrée.
Effet Blunting
L'effet "blunting" est une réponse immunitaire de l'enfant lors de sa primovaccination qui est inférieure à celle attendue du fait de la neutralisation d’une partie de sa réponse par les anticorps maternels dont il a hérités. Cependant, cette vaccination de la mère engendre une augmentation de l'immunogénicité pour le tétanos et l'haemophilus influenzae B.
Transfert Placentaire des Anticorps
La vaccination maternelle protège la mère et le fœtus contre certaines infections mais peut aussi assurer une protection passive du nourrisson après la naissance. Organe transitoire mais essentiel durant la grossesse, le placenta constitue une interface d’échange entre la mère et le fœtus. Le transfert des IgG maternelles à travers la barrière placentaire, malgré leur faible poids moléculaire de 160kDa, fait appel à un mécanisme actif. Des cinq classes d’immunoglobulines humaines, les IgG sont les seules à être transférées au fœtus via le placenta en quantité significative et ce processus débute aux environs de la 13ème semaine de gestation, augmentant au cours de la grossesse et s’accélérant, en particulier, au 3ème trimestre de la grossesse. Le titre des anticorps maternels joue un rôle déterminant dans l’efficacité de la transmission transplacentaire.
Facteurs Influant sur le Transfert Placentaire
Plusieurs facteurs peuvent influencer le transfert placentaire des anticorps :
- La sous-classe des IgG : ce sont les IgG1 qui traversent préférentiellement le placenta tandis que les IgG2 semblent être celles dont la transmission est la plus faible.
- La glycosylation du fragment Fc des IgG : la liaison des IgGà ses récepteurs est influencée par sa glycosylation et il existe de nombreux variants de cette glycosylation.
- Une infection maternelle intercurrente : il est connu qu’une infection chronique maternelle réduit le transfert transplacentaire des IgG dont celles dirigées contre le Virus Respiratoire Syncitial (VRS), le virus de la rougeole, la bactérie responsable du tétanos, le virus de rubéole et l’Haemophilus infl uenzae B.
- Une pathologie maternelle chronique ou aiguë : une malnutrition maternelle induit une réduction du ratio de transfert des IgG maternelles mais celle-ci pourrait être due à des différences de poids, morphologie ou vascularisation du placenta.
- L’âge gestationnel et le poids de naissance : le transfert transplacentaire des IgG est exponentiel avec l’avancée de la grossesse avec un minimum au 1er trimestre puis une augmentation de 10% à 50% entre 17-22 SA et 28- 32 SA.
Vaccination et Voyage Pendant la Grossesse
La grossesse ne constitue pas à priori une contre-indication aux voyages. Mais, il faut être conscient du fait qu'une femme enceinte nécessite une surveillance et des soins médicaux accrus. Elle est plus vulnérable aux infections et particulièrement à celles susceptibles d'être rencontrées lors d'un voyage. De manière générale, tous les vaccins à base de virus vivants atténués sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Le vaccin contre la fièvre jaune n'est en général pas administré aux femmes enceintes. Une attestation médicale leur sera délivrée pour l'entrée dans les pays où la vaccination est obligatoire. La femme enceinte doit être immunisée contre la poliomyélite.
Stratégies d'Amélioration de la Couverture Vaccinale
Une étude a tenté d’identifier les éléments qui ont contribué à l’augmentation des couvertures vaccinales chez les femmes enceintes dans trois systèmes de santé différents : en Espagne, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. La combinaison de plusieurs interventions clés dans chaque pays a conduit à une augmentation rapide des taux de femmes enceintes vaccinées, qui ont atteint des niveaux quasi optimaux (c’est-à-dire 75 % pour la grippe saisonnière) en l’espace de quelques années.
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