L'accouchement est une étape transformatrice dans la vie d'une femme, marquant la fin de la grossesse et le début de la maternité. Le rétablissement après l'accouchement est un long processus, et plusieurs complications peuvent survenir. Parmi celles-ci, l'atonie utérine, ou l'utérus qui ne se contracte pas suffisamment après l'accouchement, est une cause importante d'hémorragie du post-partum. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie de l'atonie utérine, de ses causes, de son diagnostic et de ses traitements.
Comprendre l'atonie utérine
Après l'accouchement, l'utérus doit se contracter pour expulser le placenta et refermer les vaisseaux sanguins qui l'alimentaient. Ces contractions, souvent décrites comme une "ligature vivante", empêchent les saignements excessifs. Cependant, dans certains cas, l'utérus ne parvient pas à se contracter efficacement, entraînant une atonie utérine et, par conséquent, une hémorragie du post-partum (HPP). L'HPP se caractérise par des saignements abondants et anormaux intervenant dans les 48 heures qui suivent l'accouchement. On parle d'hémorragie à partir du moment où le seuil de 500 ml de perte de sang est dépassé. Ce taux est mesurable par le biais d'un sac de recueil (sac en plastique gradué déposé quasi-systématiquement sous le bassin de la patiente), mais il est parfois difficile à quantifier précisément.
Causes de l'atonie utérine
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'atonie utérine. Il est malheureusement impossible de prévoir une hémorragie, utérine ou non, et les causes peuvent être diverses.
- Facteurs liés à la grossesse et à l'accouchement:
- Grossesses multiples: Les grossesses gémellaires peuvent surdistendre l'utérus, réduisant sa capacité à se contracter efficacement après l'accouchement.
- Macrosomie fœtale: Un bébé de grande taille (macrosome) peut également entraîner une surdistension utérine.
- Accouchement rapide ou prolongé: Un travail trop rapide ou, au contraire, trop long peut épuiser les muscles utérins, affectant leur capacité à se contracter.
- Déclenchement du travail: L'utilisation d'ocytocine pour déclencher le travail peut parfois saturer l'utérus, le rendant moins réactif après l'accouchement.
- Césarienne: Si l'accouchement par césarienne a lieu avant le début du travail, l'utérus peut ne pas s'ouvrir suffisamment, affectant sa capacité à se contracter ensuite.
- Facteurs médicaux:
- Diabète gestationnel: Le diabète pendant la grossesse peut augmenter le risque d'atonie utérine.
- Problèmes de coagulation: Les troubles de la coagulation peuvent entraver la capacité du corps à arrêter les saignements après l'accouchement.
- Atonie utérine antérieure: Les femmes ayant déjà souffert d'atonie utérine lors d'un accouchement précédent sont plus susceptibles d'en souffrir à nouveau.
- Fibromes utérins: La présence de fibromes peut interférer avec les contractions utérines normales.
- Rétention placentaire: La rétention placentaire se produit lorsque le placenta n'est que partiellement ou pas du tout expulsé au moment de la délivrance. Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué en un phénomène spontané et naturel, grâce aux contractions de l’utérus. Mais dans 3 % des accouchements environ, une partie ou la totalité du placenta n’est pas correctement expulsée et reste dans la cavité utérine. Quand le placenta n’est pas du tout évacué, on parle de rétention placentaire complète. Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter, explique l’obstétricien. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce que l’on appelle une “ligature vivante” : l’utérus va “collaber”, c’est-à-dire faire s’affaisser spontanément les vaisseaux. En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine : l’utérus est mou, il ne parvient pas à se contracter et donc, à empêcher les saignements.
Diagnostic de l'atonie utérine
Le diagnostic de l'atonie utérine repose sur l'évaluation clinique de la patiente après l'accouchement. Les signes et symptômes comprennent :
- Saignements vaginaux excessifs: Une perte de sang supérieure à 500 ml après un accouchement vaginal ou 1000 ml après une césarienne est un signe d'alerte.
- Utérus mou et non contracté: À la palpation, l'utérus peut sembler mou et ne pas se contracter fermement.
- Accélération du pouls et vertiges: Ces symptômes peuvent indiquer une perte de sang importante.
- Baisse de la tension artérielle: Une hypotension peut survenir en raison de la perte de volume sanguin.
La sage-femme ou le médecin procède à une révision utérine afin d'identifier la source du saignement. Même s'il sort généralement de lui-même, il arrive que le placenta ne soit pas ou mal décollé ou qu'il reste une partie dans l'utérus, empêchant l'utérus de se refermer correctement. Résultat, les vaisseaux présents derrière le placenta saignent dans la cavité utérine et s'évacuent par le vagin. En cas de saignements, on va donc vérifier que le placenta est sorti et complet.
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Traitements de l'atonie utérine
La prise en charge de l'atonie utérine vise à arrêter rapidement les saignements et à prévenir les complications graves. Les traitements peuvent inclure :
- Massage utérin: Un massage ferme de l'utérus peut stimuler les contractions et aider à réduire les saignements. Parfois, l'utérus ne se recontracte pas, ou pas suffisamment de lui-même. On parle alors d'atonie utérine. Or, la contraction de l'utérus est essentielle pour stopper les saignements. Un massage va alors permettre de le stimuler.
- Médicaments utérotoniques: L'ocytocine est le médicament de première intention pour stimuler les contractions utérines. D'autres médicaments, tels que le misoprostol ou la méthylergonovine, peuvent également être utilisés. Autre option : délivrer de l'ocytocine (qui sert notamment à provoquer l'accouchement) par voie veineuse, afin d'aider l'utérus à se contracter et à se fermer.
- Révision utérine: Si des fragments de placenta sont retenus dans l'utérus, une révision utérine peut être nécessaire pour les retirer. Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision manuelle de la cavité utérine, sous anesthésie et sans attendre. Il est le même que lors d’une rétention partielle, à la différence près que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement de celui-ci avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir.
- Tamponnement utérin: Dans certains cas, un ballonnet peut être inséré dans l'utérus et gonflé pour exercer une pression sur les parois utérines et réduire les saignements.
- Embolisation des artères utérines: Cette procédure consiste à bloquer les artères qui alimentent l'utérus afin de réduire le flux sanguin et arrêter les saignements. Le médecin peut alors procéder à une embolisation des artères utérines afin de les déboucher artificiellement ou ligaturer des artères pour qu'il y ait moins de sang dans l'utérus.
- Ligature des artères utérines: Cette intervention chirurgicale consiste à ligaturer les artères utérines pour réduire le flux sanguin vers l'utérus.
- Hystérectomie: Dans les cas les plus graves, où les autres traitements ont échoué, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter les saignements. En dernier recours, la patiente peut subir une hystérectomie (ablation de l'utérus). "Une intervention extrêmement rare justement parce qu'on pratique à présent ces radio-interventions" pondère la sage-femme.
- Transfusion sanguine: Si la perte de sang est importante, une transfusion sanguine peut être nécessaire pour restaurer le volume sanguin et prévenir l'anémie. Si la maman est sous un seuil critique, on va la placer en réanimation et envisager dans de très rares cas une transfusion sanguine.
Prévention de l'atonie utérine
Bien qu'il soit impossible de prédire avec certitude l'atonie utérine, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque :
- Gestion active du troisième stade du travail: Cette approche comprend l'administration d'ocytocine après la naissance du bébé, la traction contrôlée du cordon ombilical et le massage utérin.
- Identification des facteurs de risque: Les femmes présentant des facteurs de risque d'atonie utérine doivent être étroitement surveillées pendant et après l'accouchement.
- Accouchement dans un établissement équipé: Il est important d'accoucher dans un établissement disposant des ressources nécessaires pour gérer une hémorragie du post-partum.
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