La question de savoir si un pédiatre peut prescrire des médicaments à un adulte est complexe et mérite un examen approfondi. Bien que les pédiatres soient des médecins spécialisés dans les soins aux enfants, il existe des situations où ils peuvent être amenés à prescrire des médicaments à des adultes. Cet article explorera les aspects réglementaires, éthiques et pratiques de cette question, en tenant compte des responsabilités et des limites des pédiatres.
Le cadre réglementaire de la prescription médicale
En France, la prescription de médicaments est encadrée par le Code de la santé publique. L'article L.5121-8 stipule que tout médicament fabriqué industriellement doit faire l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avant sa commercialisation ou sa distribution gratuite. Cette autorisation garantit que le médicament a été évalué en termes d'efficacité, de sécurité et de qualité.
L'article L.5121-12-1 du même code prévoit des exceptions à cette règle, permettant aux médecins de prescrire des médicaments hors AMM en l'absence d'alternatives thérapeutiques appropriées pour l'état du patient. Cette disposition est particulièrement pertinente en pédiatrie, où de nombreux médicaments ne sont pas spécifiquement autorisés pour les enfants.
Selon l’article 8 du code de déontologie médicale, « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. » Mais si vous êtes libre de vos prescriptions, vous en êtes aussi responsable. C’est le « contrat de soins » ou l’entente tacite entre un malade qui se confie et un médecin qui s’engage, quel que soit le statut du médecin.
Les spécificités de la prescription en pédiatrie
La prescription de médicaments chez l'enfant est une pratique délicate qui nécessite une connaissance approfondie des particularités physiologiques et pharmacologiques de cette population. En effet, le fonctionnement du corps humain diffère selon l'âge : un nouveau-né, un enfant de 5 ans, un adolescent de 14 ans et un adulte ne peuvent être traités de la même manière. Cela s'explique par les changements physiologiques qui ont lieu lors de la croissance. C’est pourquoi, il est nécessaire de définir des classes d’âge. Elles permettent aux médecins d'ajuster les prescriptions et aux chercheurs d’adapter le développement de nouveaux médicaments en fonction de l'âge des enfants et des adolescents.
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L'efficacité d'un médicament dépend, entre autres, de sa concentration dans l'organisme : si celle-ci est insuffisante, le médicament sera inefficace ; si elle est trop élevée, il existe un risque de toxicité. Chez les prématurés et les nouveau-nés (jusqu’à l’âge de quatre semaines environ), le foie et les reins ne fonctionnent pas encore totalement et l’élimination des médicaments s’effectue plus lentement. Chez les nourrissons (d’un mois à deux ans), le foie et les reins éliminent un médicament plus rapidement que chez les adultes. Le médicament persiste donc moins longtemps dans le corps. Chez les enfants, la posologie des médicaments est fonction de l’âge. Les enfants d’un même âge étant parfois de taille très différente, la posologie d’un médicament s’exprime souvent en milligrammes par kilogramme de poids (mg/kg). Il est donc nécessaire d’évaluer le poids de l’enfant avant de prescrire la dose adaptée. Parfois, les laboratoires pharmaceutiques proposent une posologie en milligrammes par mètre carré de surface de peau (mg/m2). Chez les petits enfants, la voie orale est très utilisée (surtout sous la forme liquide) - ainsi que la voie rectale dans les pays latins. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, les médicaments par voie percutanée pénètrent facilement. Pour cette raison, chez eux, il ne faut jamais utiliser un médicament sous forme de pommade, de crème ou de lotion sans avis médical, même s’il est disponible sans ordonnance.
Plus de 50 % des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas fait l'objet d'une évaluation chez les enfants. Ceci peut s'expliquer par le coût des essais pédiatriques en regard du marché potentiel, et par des questions d'ordre éthique. Cette absence d'évaluation concerne surtout des pathologies peu fréquentes chez l'enfant (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, etc.), alors que le choix entre médicaments évalués est large pour les pathologies fréquentes (antibiotiques des infections ORL, antihistaminiques, vaccins). De nombreuses spécialités sont par conséquent prescrites aux enfants soit sans autorisation de mise sur le marché (AMM), soit en dehors des conditions de leur AMM, c'est-à-dire dans une indication, une posologie, une forme galénique et/ou à un âge différents de ceux stipulés dans l'AMM.
La prescription hors AMM, et surtout l'absence de schémas posologiques adaptés, peuvent accroître le risque médicamenteux chez l'enfant. Il a été estimé chez les enfants une incidence des effets indésirables de 11 % [4,8-17] à l'hôpital, de 1 % [0,3-1,7] en ambulatoire et une fréquence des hospitalisations pour effets indésirables de 1,8 % [0,4-3,2]. Les alertes émanant des autorités de santé européennes ont concerné essentiellement les produits suivants : AINS, desmopressine intranasale, ISRS, fluidifiant bronchique, antitussif, vasoconstricteur nasal, antiémétique (métoclopramide, dompéridone), codéine, vitamine D, etc.
Les situations où un pédiatre peut prescrire à un adulte
Bien que la pratique soit rare, il existe des situations où un pédiatre peut être amené à prescrire des médicaments à un adulte :
- Situations d'urgence : En cas d'urgence médicale où aucun autre médecin n'est disponible, un pédiatre peut intervenir pour stabiliser un patient adulte et lui administrer les médicaments nécessaires.
- Continuité des soins : Dans certains cas, un pédiatre peut continuer à suivre un patient adulte atteint d'une pathologie chronique qu'il suivait depuis l'enfance, notamment lorsque la transition vers un médecin adulte est difficile ou impossible.
- Expertise spécifique : Si un pédiatre possède une expertise particulière dans une maladie rare ou spécifique qui affecte également les adultes, il peut être consulté et amené à prescrire des médicaments pour cette pathologie.
Les limites de la prescription par un pédiatre chez l'adulte
Il est important de souligner que la prescription de médicaments à un adulte par un pédiatre doit rester exceptionnelle et limitée aux situations où elle est justifiée par l'intérêt du patient. Les pédiatres ne sont pas formés pour prendre en charge les pathologies spécifiques de l'adulte et peuvent ne pas être familiarisés avec les médicaments couramment utilisés dans cette population.
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De plus, la responsabilité du pédiatre peut être engagée en cas de complications liées à une prescription inappropriée chez un adulte. Il est donc essentiel que le pédiatre agisse avec prudence et qu'il consulte un médecin adulte si nécessaire.
La responsabilité du médecin prescripteur
Selon l'article L.5121-12 du code de la santé publique, vous pouvez effectuer des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en l’absence de médicaments appropriés à l’état du patient disposant d’une AMM ou d’une autorisation temporaire d’utilisation. À titre exceptionnel, l’article L.5121-12 du code de la santé publique permet, sous certaines conditions, l’utilisation de médicaments non autorisés destinés à traiter des maladies graves ou rares, en l'absence d’alternative thérapeutique, lorsque la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée.
Le développement de l’information en santé, en particulier sur Internet, peut conduire vos patients à réclamer la prescription d'un médicament ou d'un traitement. Toutefois, une prescription de complaisance est répréhensible. Votre patient pourrait être le premier à en souffrir, à le regretter, voire à vous le reprocher. Il est de votre responsabilité d'expliquer pourquoi ce médicament ou ce traitement s'applique ou non à son état de santé.
Une responsabilité civile et pénale C’est la responsabilité qui résulte des notions de dommage et réparation, et qui pourra vous amener à défendre vos prescriptions devant des tribunaux. Dans ce cas, le dommage doit être prouvé par le patient qui s’estime victime. Quant à vous, vous devez apporter la preuve que vous aviez bien informé votre patient des risques de la prescription.
En créant l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux et les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation, la loi du 4 mars 2002 a permis de trouver une solution à de nombreux litiges. La responsabilité civile des médecins -via leurs prescriptions médicamenteuses- est rarement recherchée devant les tribunaux. Quant à leur responsabilité pénale, les comparutions des médecins devant les juridictions sont peu fréquentes (une vingtaine par an). En fait, si l’intérêt du patient le commande, la peur de la responsabilité ne doit pas faire obstacle à la prescription. Le respect des règles déontologiques reste un rempart efficace contre la plupart des poursuites.
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