Introduction
La chirurgie conventionnelle des trous maculaires aboutit à une fermeture anatomique dans plus de 90% des cas. Cependant, les trous maculaires réfractaires à une première intervention chirurgicale représentent un défi chirurgical, tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Récemment, une nouvelle technique utilisant une membrane amniotique en patch au niveau du trou maculaire a été décrite. La membrane peut être placée en sous-rétinien ou pré-rétinien. À ce jour, peu de données existent dans la littérature concernant l’efficacité de ce traitement. Cet article explore l'utilisation de la greffe de membrane amniotique comme une alternative thérapeutique pour les trous maculaires, en particulier ceux de grande taille et chroniques. Nous examinerons les aspects techniques de cette procédure, les résultats anatomiques et fonctionnels observés, ainsi que les perspectives d'avenir de cette approche.
Cas Clinique : Traitement d'un Trou Maculaire Chronique de Grande Taille
Nous rapportons un cas de trou maculaire chronique de grande taille traité par une greffe de membrane amniotique humaine. L'objectif était d'évaluer les effets de cette chirurgie sur la morphologie maculaire et les résultats visuels.
Une patiente de 64 ans a consulté pour le traitement d'un trou maculaire chronique de grande taille à l'œil droit. Lors de sa première visite, la meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/63 Parinaud 8. Le trou maculaire évoluait depuis au moins 8 mois. Le diamètre basal maximal du trou était de 1403 micromètres et le diamètre minimal était de 693 micromètres, mesurés par tomographie par cohérence optique (OCT).
Procédure Chirurgicale : Vitrectomie, Peeling de la Membrane Limitante Interne et Greffe de Membrane Amniotique
Pour traiter la patiente, une vitrectomie a été réalisée, suivie d'un peeling de la membrane limitante interne, d'une greffe de membrane amniotique et d'un tamponnement au gaz.
Un mois après la chirurgie, l'OCT a révélé la fermeture du trou maculaire. La membrane amniotique était visible sur l'OCT et semblait être intégrée dans la rétine. La patiente a rapporté une amélioration subjective de son acuité visuelle. Aucun effet indésirable tel qu'une augmentation de la pression intraoculaire, une hypotonie, une inflammation endo-oculaire, une endophtalmie, une dissociation de la couche de fibres nerveuses optiques ou un rejet de la membrane amniotique n'a été observé.
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Discussion : Propriétés et Avantages de la Membrane Amniotique
Nous avons choisi une patiente présentant de mauvais facteurs pronostiques pour une chirurgie classique du trou maculaire : grande taille et chronicité du trou maculaire, avec atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien. Nous avons obtenu des couches rétiniennes entièrement stratifiées au-dessus du patch de membrane amniotique. Ces couches stratifiées pourraient être favorisées par la membrane amniotique. Sur l'OCT postopératoire, la membrane amniotique est identifiable et étendue sur l'épithélium pigmentaire rétinien. Il n'y a pas de point hyperréflectif, pas de liquide sous la rétine, les couches rétiniennes restent visibles et régulières.
La membrane amniotique stimule la prolifération tissulaire, fournissant un support de migration et des facteurs de croissance. Afin d'évaluer l'acuité visuelle à long terme, une étude prospective plus vaste avec un suivi plus long est nécessaire. Les complications possibles telles que les risques d'infection et de rejet de la greffe doivent être évaluées par de nouvelles études.
Utilisée pour son action pro-cicatrisante dans les pathologies cornéennes, la membrane amniotique semble pouvoir jouer un rôle similaire au niveau rétinien. Outre ses propriétés intrinsèques de membrane basale, la membrane amniotique ainsi positionnée offre également une charpente permettant de guider la cicatrisation fovéolaire.
Étude de Cas : Patch Épirétinien de Membrane Amniotique pour Trous Maculaires Réfractaires
Nous rapportons une série de cas de 4 yeux traités par patch épirétinien de membrane amniotique lyophilisée au CHNO des 15-20 de Mars 2019 à Janvier 2020. Les indications, l’efficacité anatomique et fonctionnelle et la tolérance sont rapportées.
Quatre yeux de 4 patients ont été opérés pour trou maculaire persistant après au moins une intervention par vitrectomie-pelage de la limitante interne-C2F6 avec un suivi d’au moins 3 mois. La tolérance est parfaite et les patients ont tous mentionné une amélioration subjective de leur acuité visuelle. En postopératoire, le patch de membrane amniotique est bien visible tant sur les photos couleur que sur les clichés OCT, sous la forme d’une ligne hyperréflective sur la rétine. Il semble que l’adhérence du patch soit meilleure sur les portions rétiniennes avec présence de la limitante interne. Dans tous les cas, une amélioration anatomique significative a été observée par OCT, avec fermeture du trou, ou diminution de sa taille ainsi que de l’œdème des bords, avec parfois la formation d’un pont hyper-réflectif au niveau du trou.
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Un examen ophtalmologique complet comprenant notamment une mesure de l’acuité visuelle, l’évaluation de la présence de symptômes négatifs invalidants (scotome, métamorphopsies) et une OCT maculaire ont été réalisés en préopératoire et à chaque visite durant le suivi. La fermeture anatomique complète a été obtenue chez 8 patients (66,7%) et une réduction de la taille du trou chez 2 patients (16,7%). L’acuité visuelle moyenne corrigée est passée de 20/250 en préopératoire à 20/160 à 3 mois.
Patch Épirétinien vs. Sous-Rétinien : Une Question de Fibrose
La tolérance des patchs pré-rétiniens de membrane amniotique est excellente à ce jour. Les résultats anatomiques et fonctionnels sont très encourageants compte tenu de la sévérité du pronostic de ces trous maculaires réfractaires à une première chirurgie. Ces résultats sont en faveur de la pose du patch épirétinien plutôt que sous-rétinien, car cela evite toute fibrose sous-rétinienne.
La Membrane Amniotique : Un Support pour la Migration Cellulaire
La membrane amniotique humaine offre une nouvelle alternative pour le traitement des trous maculaires de grande taille et chroniques. Grâce à ses propriétés cellulaires et ses facteurs de croissance, elle pourrait induire une croissance cellulaire et servir de support à la migration des cellules rétiniennes.
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