Le tramadol est un analgésique opioïde à action centrale utilisé pour soulager la douleur. Bien qu'il puisse être efficace, son utilisation chez les enfants nécessite une attention particulière en raison de risques potentiels. Cet article explore la posologie pédiatrique du tramadol, ses effets secondaires, les précautions à prendre et les alternatives disponibles.
Indications et Posologie du Tramadol chez l'Enfant
Le tramadol peut être envisagé chez l'enfant de plus de 3 ans en cas de douleur intense d'emblée ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène. Les effets d'une administration orale ou parentérale de tramadol ont été étudiés dans des essais cliniques ayant inclus plus de 2000 enfants (du nouveau-né à l'âge de 17 ans).
La posologie du tramadol chez l'enfant doit être adaptée à l'intensité de la douleur et à la sensibilité individuelle de chaque patient. La dose dépend du poids du patient et sera déterminée par le médecin. La posologie recommandée est de 1 mg/kg/prise toutes les 6 heures pour la libération immédiate (LI), sans dépasser 100 mg par prise, ou 1 prise toutes les 12 heures pour la libération prolongée (LP). La dose maximale de 400 mg par jour ne doit pas être dépassée. Il est essentiel d'indiquer la dose en nombre de gouttes par prise lors de la prescription et d'arrondir à l'unité inférieure en cas de décimales.
Avant d'instaurer un traitement avec du tramadol, une stratégie thérapeutique comprenant la durée et les objectifs du traitement, ainsi qu'un plan pour la fin du traitement, doit être convenue avec le patient, conformément aux recommandations relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des contacts fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient afin d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d'envisager l'arrêt ou d'ajuster la posologie du traitement si nécessaire. Lorsqu'un patient n'a plus besoin du traitement par tramadol, il est conseillé de réduire progressivement la dose pour éviter les symptômes de sevrage.
Risques et Précautions
L'utilisation du tramadol chez l'enfant est associée à des risques significatifs. Des effets indésirables graves peuvent survenir, notamment sur le plan respiratoire. Le tramadol est métabolisé par une enzyme hépatique, le CYP2D6, et des variations génétiques peuvent affecter son efficacité et augmenter le risque d'effets indésirables graves.
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Le tramadol n'est pas adapté au traitement de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. L'administration répétée de tramadol peut entraîner une accoutumance, une dépendance physique et psychologique, et un trouble de l'usage d'opioïdes (TUO). Les patients doivent être surveillés pour détecter les signes de consommation excessive de médicament.
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, notamment l'apnée centrale du sommeil (ACS) et l'hypoxémie liée au sommeil. Le risque d'ACS augmente en fonction de la dose d'opioïdes utilisée. Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant du tramadol aux doses recommandées. Le risque de convulsions est accru si les doses de chlorhydrate de tramadol dépassent la limite supérieure de la dose quotidienne recommandée (400 mg de chlorhydrate de tramadol).
L'utilisation concomitante de tramadol et de médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou d'autres médicaments apparentés peut entraîner une sédation, une dépression respiratoire, un coma et un décès. En raison de ces risques, la prescription concomitante de ces médicaments sédatifs doit être réservée aux patients pour lesquels d'autres options de traitement ne sont pas possibles.
Le tramadol est contre-indiqué en cas d'insuffisances rénale et hépatique sévères, d'hypersensibilité à la molécule et d'épilepsie non contrôlée. Il est également déconseillé chez les enfants présentant une fonction respiratoire altérée, notamment en cas de déficit neuromusculaire, d'affections cardiaques ou respiratoires sévères, d'infections des voies aériennes supérieures ou des poumons, de polytraumatismes ou d'interventions chirurgicales lourdes.
Effets Secondaires Possibles
Les effets secondaires les plus fréquents du tramadol sont les nausées et vomissements, la sensation vertigineuse, une pseudo-ébriété et une somnolence. Des effets de type morphinique peuvent être corrigés par la naloxone. Tachycardie, HTA, diarrhée, agitation, insomnie, hallucinations, sueurs, hyperthermie, myoclonies sont liés à l'action sérotoninergique.
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L'arrêt brutal du tramadol peut exposer à un syndrome de sevrage, avec des symptômes tels que attaque de panique, anxiété importante, hallucinations et fourmillements des extrémités. Des cas de syndrome sérotoninergique ont également été observés, notamment en cas d'association avec certains antidépresseurs. Ses principales manifestations sont : tremblements, confusion, agitation, exagération des réflexes, rigidité musculaire, vertiges, fièvre inexpliquée et sueurs.
Dans de rares cas, des réactions allergiques (par exemple, difficultés respiratoires, sifflements respiratoires, œdème de la peau) et un choc (défaillance circulatoire brutale) peuvent survenir. Des troubles psychologiques peuvent apparaître après le traitement, avec une intensité et une nature variables.
Alternatives au Tramadol
Il est crucial de considérer des alternatives plus sûres avant d'opter pour le tramadol chez l'enfant. Selon les recommandations, le paracétamol est recommandé en première intention pour les douleurs faibles à modérées. L'ibuprofène est l'AINS à recommander en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses. En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.
La codéine ne doit pas être utilisée chez l'enfant de moins de 12 ans. Pour les douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants, la morphine orale peut être envisagée.
Deux molécules nécessitant des études pour une utilisation en pédiatrie pourraient être proposées dans des situations où les autres molécules seraient un échec, contre indiquées ou entraîneraient des évènements indésirables graves : la nalbuphine et l'oxycodone.
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