Les infections à streptocoques sont causées par des bactéries du genre Streptococcus. Les symptômes et le type d'infection varient selon le type de streptocoque impliqué. Parmi les différents groupes de streptocoques, le streptocoque du groupe B (SGB), ou Streptococcus agalactiae, est un pathogène important, première cause d'infection bactérienne materno-fœtale dans les pays industrialisés. Bien que les infections à SGB soient souvent bénignes chez les femmes non enceintes et traitées rapidement avec des antibiotiques, il est essentiel de comprendre les options de traitement et les considérations spécifiques.
Caractéristiques de Streptococcus agalactiae
Streptococcus agalactiae est un cocci Gram positif, immobile et non sporulé, que l'on trouve généralement sous forme de diplocoques ou de courtes chaînes. Il s'agit d'un anaérobie aéro-tolérant dont la réaction à la catalase est négative. Sa croissance nécessite une gélose au sang, sur laquelle il provoque une hémolyse totale. Ce streptocoque bêta-hémolytique possède un polyoside C qui provoque une agglutination en B selon la classification de Lancefield. La plupart des souches sont pigmentées, produisant un pigment orangé sur le milieu Granada. Les isolats cliniques sont généralement capsulés. Les principaux facteurs de virulence de S. agalactiae sont la capsule et une hémolysine.
Infections à streptocoques B chez les femmes non enceintes
Les infections à streptocoques B en dehors de la grossesse et des premières semaines de vie se manifestent principalement par des bactériémies. Des arthrites, des endocardites et des méningites ont également été rapportées.
Diagnostic des infections à streptocoques
Le diagnostic des infections à streptocoques commence par un examen clinique. La présence de certains symptômes oriente vers d'autres examens diagnostiques. Pour l'angine, il existe des tests rapides réalisables en quelques minutes au cabinet médical, nécessitant un prélèvement au niveau de la gorge grâce à un écouvillon. Un résultat positif confirme le diagnostic, tandis qu'un résultat négatif nécessite une mise en culture pour confirmer le diagnostic chez les enfants et les adolescents. Le diagnostic de la fasciite nécrosante nécessite des examens supplémentaires tels que radiographie, scanner, IRM et mise en culture.
Deux situations peuvent être rencontrées : le dépistage du portage vaginal chez la femme enceinte, recommandé entre la 34e et la 38e semaine d'aménorrhée (SA), ou le diagnostic d'une infection. Le dépistage de S. agalactiae chez la femme enceinte repose sur un écouvillonnage vaginal (éventuellement par auto-prélèvement). Seule une mise en culture sera effectuée sur une gélose Granada incubée en anaérobiose, ou sur une gélose chromogène ou, à défaut, sur une gélose au sang frais (fin liseré d'hémolyse totale). D'autres milieux peuvent être associés. Le dépistage peut également être effectué par PCR. Pour le diagnostic d'infection, la stratégie est celle de l'analyse microbiologique de l'échantillon. Pour un nouveau-né suspect d'infection, des hémocultures, des prélèvements respiratoires ou l'analyse du placenta sont habituellement effectués. S. agalactiae peut être isolé lors d'infections invasives à partir d'hémocultures, de LCR ou plus rarement de liquide articulaire. S. agalactiae est fréquemment isolé de prélèvements génitaux (prélèvement vaginal, endocol) ou d'urines. L'identification est effectuée par spectrométrie de masse de type MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation/Time of Flight). Un test d'amplification génique (PCR) ciblant un gène spécifique de S. agalactiae peut également être utilisé.
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Traitement antibiotique des infections à streptocoques B
Les antibiotiques, en particulier les bêta-lactamines, sont le traitement de référence des infections streptococciques. S. agalactiae est naturellement sensible à de nombreux antibiotiques, et il n'y a pas de résistance acquise aux bêta-lactamines, qui sont considérées comme toujours efficaces (aminopénicillines ou céphalosporines de 3e génération). Des résistances acquises aux macrolides (environ 25 %) et aux tétracyclines (80 %) existent. Les glycopeptides conservent leur efficacité. L'antibiogramme peut être effectué en milieu liquide ou en milieu solide.
Le traitement de choix des infections à S. agalactiae repose en première intention sur l'utilisation des bêta-lactamines, en particulier d'une aminopénicilline. Dans les infections invasives, l'aminopénicilline est utilisée par voie IV. Le céfotaxime peut être utilisé initialement en probabiliste par voie injectable. La durée de l'antibiothérapie est habituellement de 7 jours pour les bactériémies et de 14 jours pour les méningites. Selon les signes de gravité, la gentamicine est associée initialement.
Pour les infections à streptocoques, une antibiothérapie précoce permet de limiter la propagation de l'infection ainsi que sa dissémination aux autres organes. Dans la majorité des cas, c'est l'amoxicilline qui est prescrite pendant 10 jours.
Alternatives en cas d'allergie ou de résistance
En cas d'allergie aux bêta-lactamines, des alternatives comme les macrolides ou la clindamycine peuvent être envisagées. Cependant, il est important de noter que des résistances aux macrolides sont de plus en plus fréquentes. Dans de rares cas, le recours aux fluoroquinolones peut être envisagé, mais leur utilisation doit être réservée aux situations où aucune autre option n'est possible.
Traitement des infections génitales
Pour les vaginoses et vaginites bactériennes, un traitement local par ovules, comprimés ou capsules contenant des antibactériens, antifongiques ou antitrichomonas (nitro-imidazolés, cyclines, amphotéricine B) ou des solutions vaginales antiseptiques peut être utilisé. Si le traitement par voie parentérale est impossible, le céfixime (400 mg en une prise orale unique) peut être envisagé. Un traitement anti-Chlamydia est systématiquement associé, généralement avec de l'azithromycine (1 g en monodose) ou de la doxycycline (200 mg par jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours).
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Traitement des infections pelviennes
Les infections pelviennes nécessitent une bi-antibiothérapie orale ou IV. L'association amoxicilline-acide clavulanique et les fluoroquinolones ne sont plus recommandées d'emblée en raison de l'augmentation des résistances des entérobactéries et du gonocoque. Le traitement doit associer une céphalosporine de 2e génération (céfoxitine) ou de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime) avec éventuellement une cycline (doxycycline) et un imidazolé (métronidazole). L'adjonction d'un aminoside peut être discutée à la phase initiale du traitement dans les infections graves. En cas d'allergie aux céphalosporines, la clindamycine (en association avec un aminoside) peut être utilisée. La durée du traitement est généralement de 3 semaines. La cœlioscopie peut être utilisée à des fins diagnostiques, thérapeutiques (lavage, mise à plat de collections) et pronostiques. Un traitement chirurgical est nécessaire en cas de pyosalpinx, d'abcès du Douglas ou de péritonite, et sera réalisé après l'initiation d'une antibiothérapie.
Traitement de la syphilis primaire
La syphilis primaire est traitée avec une seule injection IM de 2,4 millions d'unités de benzathine-benzylpénicilline. En cas d'allergie, la doxycycline (300 mg par jour pendant 10 jours) peut être utilisée. En cas de rupture de stock de ces antibiotiques, des alternatives comme la ceftriaxone, la minocycline, l'azithromycine ou la pénicilline G peuvent être envisagées.
Prévention des infections à streptocoques B chez les femmes enceintes
La prévention des infections materno-fœtales à S. agalactiae repose sur le dépistage du portage vaginal chez la femme enceinte entre 34 et 38 SA. En cas de positivité du dépistage, une antibioprophylaxie au début du travail (per partum) est recommandée. Une antibioprophylaxie est également recommandée dans les situations suivantes : enfant antérieur avec infection invasive à streptocoque du groupe B, bactériurie à streptocoque de groupe B durant la grossesse, accouchement < 37 semaines de gestation, rupture des membranes ≥ 18 h, température intra-partum ≥ 38 °C. Les antibiotiques utilisés sont la pénicilline G ou l'amoxicilline en IV.
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