L'expérience de l'accouchement, bien que porteuse de joie, est souvent accompagnée de douleurs significatives. Cet article explore les recommandations et les approches actuelles pour la prise en charge de la douleur post-partum, en mettant l'accent sur les interventions telles que l'interruption volontaire de grossesse (IVG) et l'épisiotomie, ainsi que sur les douleurs périnéales plus générales.
Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) et Prise en Charge de la Douleur
Chaque année en France, environ 200 000 femmes ont recours à l'IVG. Ce geste, bien que courant, peut être source de douleur. Il existe trois méthodes principales pour réaliser une IVG : médicamenteuse, chirurgicale sans anesthésie générale et chirurgicale avec anesthésie générale.
IVG Médicamenteuse
L'IVG médicamenteuse, encadrée par les recommandations de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) depuis 2001, induit des douleurs liées aux contractions utérines. La gestion de la douleur est laissée à l'appréciation du clinicien, avec une prescription fréquente d'antalgiques de niveau 1 (paracétamol) associés à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Des études ont montré que l'administration vaginale de Misoprostol réduit les effets secondaires par rapport à la voie orale.
Une étude prospective menée en Guyane française a exploré l'utilisation de Nalbuphine (0,3 mg/kg en comprimé sublingual) pour la prise en charge de la douleur lors d'IVG médicamenteuses réalisées entre 9 et 14 semaines d'aménorrhée. Les résultats ont été satisfaisants malgré le terme de grossesse plus avancé que celui préconisé par l'ANAES.
Dans de nombreux services, le protocole suivant est utilisé : Mifépristone 200 mg par voie orale, suivie 48 heures plus tard de Misoprostol 200 mg par voie vaginale, associé à du Paracétamol 1g x 3 pendant 48 heures, de l'Ibuprofène 400 mg x 3 pendant 48 heures, et du Lexomil ½ comprimé au moment de la mise en place du Misoprostol.
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IVG Chirurgicale
L'IVG chirurgicale peut être pratiquée avec ou sans anesthésie générale. La revue Cochrane de 2009 a souligné l'efficacité de plusieurs approches pour réduire la douleur lors de l'IVG chirurgicale. L'anesthésie générale est la méthode la plus évidente.
Lorsque l'IVG est réalisée sans anesthésie générale, des traitements non médicamenteux tels que l'écoute de musique, la prise d'anxiolytiques (Diazépam) ou d'AINS (Kétoprofène, Ibuprofène) peuvent être utilisés. Le bloc para-cervical systématique ne réduit pas significativement la douleur, mais des études suggèrent qu'une infiltration plus profonde de Lidocaïne à doses plus élevées pourrait être bénéfique. L'application de Lidocaïne en gel sur le col avant l'aspiration n'a pas démontré d'amélioration significative, mais des recherches supplémentaires avec un délai plus long entre l'application et l'aspiration pourraient être pertinentes.
La pratique de l'IVG chirurgicale sans anesthésie générale devrait être encouragée, car elle réduit le risque de complications post-opératoires.
Dans certains services, le protocole pour l'IVG chirurgicale sans anesthésie générale comprend la prise de Mifépristone 48 heures avant le geste, suivie le matin de l'intervention par ½ comprimé de Lexomil®, un comprimé de Profénid® 100 mg et deux comprimés de Paracétamol. La patiente est invitée à placer deux comprimés de Misoprostol dans le vagin deux heures avant l'intervention.
Les résultats préliminaires d'une étude évaluant la douleur liée à l'IVG chirurgicale montrent une EVA (Échelle Visuelle Analogique) entre 3 et 4, et 2 au moment de l'aspiration. L'EVA est à 3 une heure après le geste et à 2 vingt-quatre heures après.
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Conclusion sur l'IVG
Il existe un manque de données sur le traitement de la douleur liée à l'IVG médicamenteuse. Il est essentiel de soutenir et de favoriser le développement de l'IVG chirurgicale sans anesthésie générale, une technique qui permet une IVG complète avec des douleurs acceptables, mais qui reste encore trop méconnue en France.
Prise en Charge de la Douleur Lors d'une Épisiotomie
En France, environ 40 % des accouchements nécessitent une épisiotomie médio-latérale droite, un taux supérieur aux recommandations du CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français), qui fixent un seuil de 30 %. Certaines équipes, comme le CHU de Besançon, affichent des taux aussi bas que 3,5 %.
La douleur liée à l'épisiotomie peut être classée en trois catégories : aiguë, post-partum immédiat et chronique/dyspareunies.
Douleur Aiguë
La douleur aiguë est généralement bien gérée grâce à la péridurale. Cependant, dans les situations où l'épisiotomie est réalisée sans péridurale, l'analgésie des nerfs honteux peut être envisagée. Cette technique consiste à injecter 10 mg de Xilocaïne® 1 % adrénalinée à proximité de l'épine sacro-sciatique du nerf honteux. Bien qu'il n'existe pas d'étude évaluant formellement son efficacité, l'analgésie du nerf honteux semble efficace pour les patientes sans péridurale nécessitant une extraction instrumentale.
Douleur Post-Partum Immédiat
La douleur post-partum immédiat liée à l'épisiotomie peut être mal traitée, en particulier en cas d'allaitement maternel. Une évaluation des pratiques professionnelles a permis la mise en place d'un protocole pour le traitement efficace de ces douleurs, qui semblent majoritairement liées à l'épisiotomie.
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Douleur Chronique et Dyspareunies
Environ 10 % des patientes se plaignent de douleurs chroniques ou de dyspareunies après une épisiotomie. La moitié de ces patientes présentent des lésions organiques séquellaires (rétraction fibreuse, brides périnéales).
En l'absence de lésions anatomiques visibles, la rééducation du périnée (kinésithérapie, relaxation, sophrologie) est recommandée. En cas de lésions rétractiles, des interventions chirurgicales telles que la vulvo-pério-plastie et la périnéotomie médiane peuvent soulager les patientes. Une consultation pré-opératoire avec un chirurgien expérimenté est essentielle pour assurer le succès de l'intervention.
Conclusion sur l'Épisiotomie
L'épisiotomie est une source de douleurs et de séquelles potentiellement négatives pour les patientes. La réduction du taux d'épisiotomie est une priorité. Lorsque l'épisiotomie est inévitable, des moyens efficaces doivent être mis en œuvre pour réduire la douleur aiguë. En cas de dyspareunies et de douleurs séquellaires, l'orientation vers un chirurgien spécialisé est essentielle. Il est important de ne pas proposer d'intervention chirurgicale en l'absence de lésion organique visible.
Douleurs Périnéales Post-Partum : Une Perspective Plus Large
L'enquête périnatale a révélé que près de 25 % des patientes interrogées avaient des douleurs périnéales dans le post-partum. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ces douleurs, notamment l'épisiotomie et les déchirures périnéales.
Bien que le taux d'épisiotomie en France ait diminué, il reste un facteur important de dyspareunies post-partum. Il a été démontré que 73 % des femmes ayant subi une épisiotomie présentent des dyspareunies dans les trois premiers mois suivant l'accouchement.
Concernant les déchirures périnéales, il n'a pas été établi de lien direct entre leur gravité et la présence de dyspareunies post-partum.
Pour améliorer la trophicité vulvo-vaginale, l'apport d'acide hyaluronique peut être bénéfique. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d'injections.
La connaissance prénatale du périnée et la mise en place d'exercices post-partum précoces favorisent la cicatrisation, le retour veineux et diminuent les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40 % les problèmes urinaires après l'accouchement.
L'électrostimulation a une valeur antalgique prouvée. Lors des séances de rééducation du périnée, des techniques de relaxation musculaire (biofeedback négatif, contracter-relâcher, étirer-relâcher, fascia thérapie, ostéopathie) peuvent être utilisées.
Le CNGOF recommande le massage périnéal chez les femmes qui le souhaitent, car il diminue le taux d'épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
D'autres approches incluent la MIL-thérapie (biophotomodulation), l'utilisation de la haute fréquence (action drainante, anti-inflammatoire et antalgique) et le laser O2 fractionné (amélioration de la trophicité vulvo-vaginale).
La carence œstrogénique et l'allaitement maternel peuvent également contribuer aux dyspareunies.
Un interrogatoire ciblé, mené en prénatal ou en postnatal, permet de mieux comprendre la survenue, le vécu et le type de dyspareunies.
Surveillance et Soins Post-Partum : Recommandations Générales
Le post-partum est une période de bouleversements physiques et psychologiques. La surveillance clinique à la maternité doit être quotidienne (pression artérielle, fréquence cardiaque, douleurs, signes de phlébite, saignements, mictions spontanées, température, reprise du transit, involution utérine).
La consultation post-natale, réalisée dans les 6 à 8 semaines suivant l'accouchement, permet d'évaluer l'état de santé de la mère et de son enfant.
Le CNGOF recommande un allaitement maternel exclusif et prolongé de quatre à six mois. Une contraception efficace doit être prescrite à la sortie de la maternité.
La rééducation périnéale est indiquée en cas d'incontinence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum) est indispensable.
Complications Post-Partum : Identification et Prise en Charge
Plusieurs complications peuvent survenir pendant le post-partum, notamment :
- Pathologies des mamelons : Rougeurs, irritations, crevasses ou fissures. L'application préventive de lanoline et de lait maternel peut être utile.
- Engorgement mammaire : Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée. L'application de compresses chaudes et humides et le massage doux du sein peuvent être bénéfiques.
- Mastite : Complication inflammatoire ou infectieuse des seins. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d'une antibiothérapie.
- Abcès mammaire : Collection de pus dans le sein. L'incision suivie du drainage de l'abcès est la technique de référence.
- Agalactie : Défaut organique de production de lait.
- Anémie : Le traitement dépend de la sévérité.
- Hémorragies secondaires : Des saignements abondants imposent une hospitalisation.
- Hématome puerpéral : Tuméfaction vaginale expansive et douloureuse.
- Endométrite aiguë : Douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides.
- Infections des cicatrices périnéales ou abdominales : Cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement purulent.
- Infections urinaires : Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires.
- Dépression du post-partum : Elle concerne 13 % des accouchées.
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