Traitement du Cancer Pédiatrique : Découvrez les Types, Progrès Révolutionnaires et Meilleures Prises en Charge

Le cancer pédiatrique représente un défi majeur de santé publique. Bien que rare, il demeure la première cause de décès par maladie chez les enfants de moins de 15 ans en France. Malgré les progrès significatifs réalisés au cours des dernières décennies, le cancer reste la deuxième cause de mortalité infantile après les accidents. Chaque année, environ 450 enfants et adolescents décèdent des suites d'un cancer en France. Cet article explore les différents types de cancers pédiatriques, les traitements disponibles, les avancées récentes dans la recherche et l'importance d'une prise en charge globale et personnalisée.

Prévalence et Types de Cancers Pédiatriques

Le cancer chez l’enfant est une maladie rare qui représente 1% des cancers. En France, environ 1800 enfants sont atteints de cancer chaque année, soit un enfant sur 600. Les tumeurs malignes observées chez l'enfant sont distinctes de celles rencontrées chez l'adulte. Les cancers pédiatriques sont souvent des maladies rares et hétérogènes, présentant des caractéristiques propres qui ne se retrouvent pas nécessairement dans les tumeurs de l’adulte.

Les cancers les plus fréquents chez les jeunes sont les cancers du sang (leucémies, lymphomes) et les cancers du cerveau (tumeurs cérébrales). Parallèlement à ces tumeurs, on retrouve avant 5 ans des tumeurs solides plus fréquentes tels que le neuroblastome et le néphroblastome, les sarcomes restant rares. Les principales localisations des cancers de l'adulte (pulmonaires, sein, organes génitaux féminins, tube digestif et peau) sont pratiquement inconnues chez l'enfant.

Voici une liste des principaux types de cancers pédiatriques :

Leucémies : Elles représentent environ 30 % de l'ensemble des affections malignes chez l'enfant. Il existe deux grands groupes de leucémies : les leucémies lymphoblastiques (environ 85 % des cas) et les leucémies myéloblastiques (plus rares).
Tumeurs du système nerveux central : Elles constituent 25 % des cancers pédiatriques et sont proportionnellement plus fréquentes que chez l'adulte. Les tumeurs cérébrales sont les tumeurs solides les plus fréquentes chez l’enfant avec 500 nouveaux cas par an en France chez les moins de 18 ans.
Lymphomes et maladie de Hodgkin : Ces cancers du système lymphatique sont moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Chez les enfants de moins de 15 ans, le plus fréquent des lymphomes est de type "non-Hodgkiniens". Chez les adolescents et les adultes, il s’agit plutôt de lymphome Hodgkinien.
Neuroblastomes : Ce sont des tumeurs du système nerveux sympathique (glande surrénale et ganglions sympathiques). Ce sont les plus fréquentes des tumeurs solides de l'enfant. Ce sont aussi celles pour lesquelles les progrès thérapeutiques ont été les moins importants au cours des dernières décennies.
Néphroblastomes : Également appelées tumeurs de Wilms, ces tumeurs rénales sont spécifiques à la petite enfance.
Tumeurs osseuses : Les ostéosarcomes sont les plus fréquentes des tumeurs malignes primitives de l’os. Le sarcome d'Ewing se développe essentiellement dans les os du bassin, les côtes, les fémurs, les péronés et les tibias.
Rhabdomyosarcomes : Ils touchent avant tout la sphère ORL et la sphère uro-génitale.
Rétinoblastomes : Tumeur cancéreuse de l’œil, le rétinoblastome atteint les cellules de la rétine.

Diagnostic et Dépistage

Le diagnostic précoce est crucial pour améliorer les chances de guérison. Cependant, les symptômes du cancer pédiatrique peuvent être non spécifiques et similaires à ceux d'autres maladies infantiles courantes, ce qui rend le diagnostic difficile.

Les symptômes à surveiller incluent :

Perte de poids inexpliquée
Douleurs persistantes
Fièvre prolongée
Saignements anormaux
Fatigue intense
Apparition de masses ou de ganglions
Reflet blanc dans la pupille (pour le rétinoblastome)
Strabisme (pour le rétinoblastome)

Le processus de diagnostic comprend généralement un examen physique, des analyses de sang et d’urine, ainsi que des tests d’imagerie tels que des radiographies, des scanners ou des IRM. Dans certains cas, une biopsie peut également être nécessaire pour confirmer le type de cancer. A l’AP-HP, les services d’imagerie, les laboratoires d’anatomopathologie et de biologie (hématologie, immunologie, génétique et biologie moléculaire) ont un rôle clé pour bien catégoriser ces cancers rares et hétérogènes grâce aux nouvelles techniques développées, comme par exemple le séquençage du génome de nouvelle génération qui permet également de trouver des cibles thérapeutiques.

Traitements Actuels

Le traitement du cancer pédiatrique a considérablement évolué au cours des dernières décennies, conduisant à des améliorations significatives des taux de survie. Alors que le pronostic des cancers chez l’enfant était catastrophique autrefois, les progrès très importants réalisés au cours de ces dernières années dans les traitements de ces maladies, permettent d’aboutir à une guérison de la maladie de plus en plus fréquente, dans une majorité des cas. En France, actuellement, la plupart des affections malignes de l'enfant bénéficient d'une chimiothérapie première. Le traitement de ces enfants repose sur des protocoles thérapeutiques régulièrement élaborés par des experts en fonction des nouvelles données scientifiques connues. Ces traitements protocolaires sont du domaine de la recherche.

Les principales modalités de traitement comprennent :

Chimiothérapie : Elle est administrée par voie intraveineuse, orale ou intrathécale et vise à détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps. La durée du traitement d’une LAL est en moyenne de 2 à 3 ans. Ce traitement repose essentiellement sur l’administration de polychimiothérapies (association de plusieurs médicaments de chimiothérapie).
Radiothérapie : Elle utilise des radiations ciblées pour détruire les cellules cancéreuses. Utilisée avec prudence en pédiatrie en raison des effets secondaires possibles sur la croissance et les tissus en développement.
Chirurgie : Elle permet de retirer la tumeur, lorsqu’il s’agit d’une tumeur solide, au cours d’une intervention chirurgicale. Cette chirurgie a beaucoup évolué au cours de ces dernières années avec notamment l’utilisation de nouvelles techniques telles que la cœlioscopie ou la CHIP (chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale).
Greffe de moelle osseuse : Elle est utilisée principalement pour traiter les leucémies. Elle consiste à remplacer la moelle osseuse endommagée par des cellules souches hématopoïétiques saines.
Thérapies ciblées et immunothérapie : Ce sont des approches innovantes qui visent à attaquer spécifiquement les cellules tumorales tout en épargnant les cellules saines. L’AP-HP a été particulièrement impliquée dans le développement des thérapeutiques innovantes dont l’immunothérapie par anticorps bi-spécifiques et CAR-T cells.

Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)

La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est le cancer le plus fréquent chez l'enfant. Le traitement de la LAL est divisé en plusieurs phases :

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Induction : Elle dure environ 35 jours et nécessite une hospitalisation. L’objectif est de détruire un maximum de cellules leucémiques. Grâce à ce type de protocole, une « rémission complète » est obtenue dans plus de 95 % des cas et les principaux symptômes disparaissent. La rémission complète, ou « réponse complète », est définie par un nombre de cellules anormales inférieur à 5 % sur le myélogramme fait en fin d’induction.
Consolidation : D’une durée de 4 à 10 mois, cette deuxième phase de traitement peut être réalisée en hospitalisation de jour et souvent dans le centre de proximité. Avec certains médicaments, de courtes hospitalisations sont toutefois nécessaires. Les réhospitalisations sont aussi nécessaires si surviennent des complications de ces traitements intensifs. Le traitement peut se fonder sur l’administration de la même polychimiothérapie que lors de la phase d’induction, ou passer par l’utilisation d’autres médicaments (cyclophosphamide, étoposide, méthotrexate, mercaptopurine, cytarabine…). Un inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib ou dasatinib) (traitement appartenant à la famille des « thérapies ciblées ») peut être prescrit en association à une chimiothérapie chez les patients présentant un chromosome Philadelphie ou une anomalie voisine nommée Philadelphie-like qui se voit aussi dans de rares cas de LAL. Un traitement d’immunothérapie, le blinatumomab, peut être indiqué en cas de mauvaise réponse à la chimiothérapie avant une allogreffe de moelle.
Maintenance : Pendant 12 à 24 mois, un traitement à base de méthotrexate et de mercaptopurine est administré par voie orale. L’enfant peut alors reprendre une vie normale et retourner à l’école.
Prévention de l'atteinte du système nerveux central : Un des risques des LAL est l’atteinte du système nerveux central par les cellules leucémiques. Pour éviter ce risque, on pratique un traitement préventif par injections dans les méninges (contenant le liquide céphalo-rachidien) ; ces injections, dites intrathécales de chimiothérapie (méthotrexate le plus souvent) sont réalisées lors des ponctions lombaires. Ces ponctions sont réalisées dans le bas du dos, entre deux vertèbres, pour atteindre le liquide céphalo-rachidien. Elles permettent de prélever du liquide céphalo-rachidien pour vérifier l’absence de cellules leucémiques au niveau du système nerveux central.

Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle)

L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle) est une thérapeutique complexe et lourde à mettre en oeuvre. Elle est surtout utilisée après une rechute et implique l’obtention d’une nouvelle rémission complète auparavant. Le but est d’éliminer les cellules leucémiques résiduelles (non visibles) du receveur qui seront détruites par les lymphocytes d’un donneur compatible ; mais aussi de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne possédant pas de cellules anormales. On injecte dans le cathéter central, par une transfusion, des « graines », les cellules souches du donneur, après un conditionnement combinant plusieurs chimiothérapies et souvent une irradiation de tout le corps. Elle nécessite un séjour de 6 à 8 semaines en chambre dite « stérile » pour prévenir les risques infectieux pendant l’installation de la nouvelle moelle. Pour envisager une allogreffe, le donneur et le receveur doivent être compatibles pour la transplantation et donc présenter des « groupes HLA » similaires ou proches.

Leucémie aiguë myéloblastique (LAM)

La phase d’induction passe par l’administration d’une polychimiothérapie plus lourde que dans le cas d’une LAL. Elle associe classiquement une anthracycline ou équivalent (mitoxantrone, daunorubicine ou idarubicine) et la cytarabine, administrées sur une période d’une semaine à 10 jours. Le protocole actuel franco-britannique rajoute un anticorps couplé à une chimiothérapie (gemtuzumab-ozogamycine). Cet anticorps reconnait spécifiquement une protéine (CD33) à la surface des cellules cancéreuses permettant à la molécule de chimiothérapie de cibler précisément ces cellules. L’intensité du traitement nécessite souvent un séjour en chambre protégée. Au bout de 35-40 jours, une réponse complète est toutefois obtenue dans 90 % des cas.

Gestion des complications et effets secondaires

Pour pallier les complications infectieuses, des antibiotiques sont administrés. L’administration d’antifongiques (médicaments luttant contre les microbes appelés champignons) est également incontournable pour remédier aux mycoses et lutter contre les infections fongiques pulmonaires. Dans des cas exceptionnels d’infections graves, des transfusions de leucocytes peuvent également être proposées.

Les complications de la lyse tumorale seront surveillées et prévenues. Il s’agit des conséquences de la destruction massive des cellules tumorales qui conduit au relargage dans la circulation de nombreux composés intracellulaires présentant un risque de toxicité. Le risque majeur est l’insuffisance rénale aiguë en raison de l’accumulation de déchets toxiques.

D’autres effets secondaires de la chimiothérapie non spécifiques au traitement des leucémies aiguës peuvent être prévenus ou soulagés. Des médicaments dits antiémétiques sont prescrits pour éviter nausées et vomissements. L’apparition de mucites (inflammations de la muqueuse buccale) nécessite des soins buccaux (bains de bouche) ainsi que des antalgiques forts (certains services ont recours au traitement par laser athermique pour traiter les mucites chimio-induites). Une alimentation par voie parentérale (en perfusion par un cathéter) est mise en place si les muqueuses buccales sont trop agressées par la chimiothérapie. Une alopécie (ou perte des cheveux) est fréquemment observée : elle ne peut être prévenue et elle est réversible à l’arrêt des traitements.

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Prise en Charge à l'AP-HP

A l’AP-HP, les cancers de l’enfant et de l’adolescent sont pris en charge dans les hôpitaux Armand-Trousseau AP-HP (service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique du Pr Petit), Robert-Debré (service d’hémato-immunologie du Pr Dalle) et Saint-Louis AP-HP (Unité adolescents jeunes adultes AJA du Pr Boissel), en lien avec l’ensemble des services de pédiatrie de l’AP-HP. Ces trois services sont fortement impliqués dans les activités de la SFCE (Société Française de lutte contre les Cancers et les leucémies de l’Enfant et de l’adolescent), dont l’objectif est de promouvoir l’excellence dans le domaine des cancers de l’enfant et de l’adolescent, au côté de l’INCa et des acteurs associatifs.

L’AP-HP assure également la majorité des traitements chirurgicaux des patients pris en charge en Ile-de-France, quand cette étape est nécessaire, au sein de ses services de neurochirurgie (Necker-Enfants malades), de chirurgie viscérale (Armand-Trousseau, Bicêtre, Necker-Enfants malades et Robert-Debré), de chirurgie orthopédique (Armand-Trousseau, Necker-Enfants malades et Robert-Debré), d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale (Necker-Enfants malades et Robert-Debré). Elle assure la totalité des prises en charge intensives en service de réanimation (Armand Trousseau, Bicêtre, Necker-Enfants malades et Robert-Debré). Elle assure également la préservation de la fertilité des jeunes patients quand les traitements le nécessitent.

Les décisions thérapeutiques sont collégiales et systématiquement discutées en réunion de concertations pluridisciplinaires pédiatriques interrégionales au sein de l’organisation CANPEDIF (Cancérologie Pédiatrique d'Ile-de-France) dont elle est partenaire.

A côté de la prise en charge médicale, des efforts de plus en plus importants sont réalisés pour faciliter la coordination de l’ensemble des soins, au plus près du domicile, afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant soigné et de sa famille, au travers du Réseau Ile-de-France d’Hématologie et Oncologie Pédiatrique (RIFHOP). Quatre services de Pédiatrie de l’AP-HP travaillent ainsi en lien avec les centres de référence : Ambroise-Paré, Antoine Béclère, Louis-Mourier, Jean-Verdier, complétés par ses services d’hospitalisation à domicile (HAD). Une attention particulière est portée sur l’accompagnement, l’information et l’aide sociale aux familles.

Chiffres clés de l'AP-HP (2022)

File active des patients pris en charge pour un cancer pédiatrique : 1 706 patients
Patients ayant bénéficié d’un acte chirurgical : 607 patients
Patients ayant bénéficié d’une prise en charge par chimiothérapie : 676 patients
Patients ayant reçu une immunothérapie par CAR-T Cells (depuis l’apparition de cette innovation thérapeutique) : 150 patients porteurs de leucémie

Recherche et Innovation

Les équipes de l’AP-HP sont fortement engagées dans la recherche clinique, participant ainsi au développement de nouveaux traitements anti-cancéreux chez l’enfant et l’adolescent. Elles ont été particulièrement impliquées dans le développement des thérapeutiques innovantes dont l’immunothérapie par anticorps bi-spécifiques et CAR-T cells. En lien avec les unités de recherche auxquelles sont rattachés les médecins hospitalo-universitaires, les équipes participent à l’enrichissement permanent de la connaissance au travers de divers projets.

Paris Kids Cancer

Paris Kids Cancer : un nouveau Centre Intégré de Recherche d'Excellence en Oncologie Pédiatrique pour lutter contre les cancers des enfants et des adolescents labellisé pour 5 ans par l’Institut national du cancer. L’AP-HP (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris), Gustave Roussy et l’Institut Curie, ainsi que plusieurs universités (Paris Cité, Paris Saclay, PSL, Sorbonne Université), organismes de recherche et centres partenaires (Centre de Recherche des Cordeliers, Institut Imagine, CEA, Inserm, CNRS), et trois grandes associations de parents (l’association Imagine for Margo - Children without cancer, l’association Hubert Gouin - Enfance et cancer et l’association Laurette Fugain), s’associent pour porter des programmes de recherche intégrés ambitieux, faisant le lien entre la recherche fondamentale et la pratique clinique, afin de mettre au point des traitements innovants et guérir plus de jeunes patients.

Face à cette situation, Paris Kids Cancer s’engage à trouver des solutions nouvelles et innovantes grâce à une approche moderne et collaborative. En ce sens, leurs principaux travaux vont d’abord être orientés sur la compréhension et le contrôle des processus de reprogrammation cellulaire des cellules cancéreuses, le développement de nouvelles pistes d’immunothérapie et l’utilisation de nouveaux biomarqueurs.

Répondant aux enjeux de recherche définis dans la nouvelle stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, le Paris Kids Cancer va permettre de lever les contraintes et faciliter le rapprochement entre chercheurs et médecins chercheurs, pour attirer plus de « praticiens-chercheurs ».

In fine, ce programme, Paris Kids Cancer, ambitieux et structurant, intégrant 30 équipes de recherche, est une première étape cruciale de l’alliance des institutions parisiennes vers une recherche plus intégrée et plus collaborative pour améliorer la compréhension des tumeurs et les mécanismes de résistance, et rechercher des solutions thérapeutiques innovantes pour guérir toujours plus les enfants atteints de cancer.

Les Adolescents et Jeunes Adultes (AJA)

Les adolescents et jeunes adultes (AJA) ne sont ni des enfants, ni des adultes. Et les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) et myéloblastiques (LAM) qui surviennent chez ces jeunes âgés de 16 à 25 ans présentent des caractéristiques moléculaires intermédiaires entre les formes pédiatriques et adultes. Concernant les LAL, leur fréquence diminue progressivement avec l’âge : de 9 à 10 cas pour 100 000 personnes par an chez l’enfant, elle est de 3 cas pour 100 000 chez les AJA. Dans cette population, les LAL constituent 6 % des cancers alors qu’elles représentent environ un tiers des cancers de l’enfant. Chez les adolescents et jeunes adultes âgés de 15 à 18 ans, des protocoles d’inspiration pédiatrique se sont développés avec succès, permettant une amélioration de la survie et un recours plus facile à l’allogreffe après une première rémission complète. Concernant les LAM, elles sont plus favorables chez les AJA que chez les sujets plus âgés avec un taux de survie à 5 ans d’environ 60 %.

Importance du Soutien Psychologique

Le cancer pédiatrique peut être une expérience traumatisante pour les enfants et leur famille. Il est important de leur offrir un soutien émotionnel et psychologique tout au long du processus de traitement. Les services de soutien peuvent inclure des thérapies individuelles ou familiales, ainsi que des groupes de soutien pour les enfants et les parents. Dans le cadre du programme Adolescents et Jeunes Adultes (AJA) de Gustave Roussy, deux psychologues interviennent en plus d'une équipe transversale pour prendre en charge les jeunes patients.

Le podcast "les serment d'Augusta saison 2, épisode 1: je prendrai soins de mes mots", à travers l’exemple d’une annonce particulièrement difficile - la leucémie d’un enfant - raconte l’attention que porte notre société et notre système de santé aux soins des enfants.

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Traitement du Cancer Pédiatrique : Types, Progrès et Prise en Charge