L'accouchement est un processus physiologique complexe où l'équipe médicale assure le suivi de la mère et du fœtus. Parmi les outils utilisés pour évaluer la progression du travail, le toucher vaginal occupe une place importante, bien que sa pratique soit de plus en plus remise en question. Cet article explore la technique du toucher vaginal, son rôle dans le suivi de l'accouchement, ainsi que les controverses et alternatives qui l'entourent.
Surveillance de l'Accouchement : Une Vue d'Ensemble
Pendant l'accouchement, l'équipe médicale surveille attentivement le déroulement du travail, l'état de santé de la mère et celui du fœtus. Dès le début du travail, la sage-femme ou le médecin évalue la dilatation du col de l'utérus et la progression du bébé dans le bassin.
Suivi des Contractions Utérines
Dès le début des contractions, le col de l'utérus commence à se dilater, avec une vitesse moyenne d'environ un centimètre par heure, plus lente au début et s'accélérant après cinq centimètres. La surveillance du rythme et de l'intensité des contractions est essentielle pour évaluer la progression de l'accouchement. Au début, les contractions sont brèves et espacées, devenant plus fréquentes et intenses, atteignant 40 à 60 secondes toutes les trois ou quatre minutes.
Surveillance Maternelle et Fœtale
L'équipe médicale surveille également le rythme cardiaque, la pression artérielle et la température de la mère. Le monitoring obstétrical, utilisant des capteurs sur le ventre de la mère, suit à la fois les contractions utérines et le rythme cardiaque du fœtus (cardiotocographie externe). Ce suivi permet de s'assurer que le fœtus supporte bien la pression des contractions, qui peuvent réduire le flux sanguin placentaire et l'oxygénation du fœtus. Le fœtus s'adapte généralement en accélérant son rythme cardiaque. Le monitoring enregistre le rythme cardiaque de base du fœtus, ses variations, accélérations ou ralentissements, en les reliant à des données comme la température maternelle ou sa pression artérielle. En cas de résultats inquiétants ou difficiles à interpréter, des outils de surveillance internes peuvent être utilisés, avec des capteurs placés directement dans l'utérus ou fixés sur la tête du bébé.
Technique du Toucher Vaginal
Le toucher vaginal est un examen clinique qui consiste à palper l’intérieur du vagin. Il s’effectue au cours de la consultation. La patiente est en position gynécologique, après avoir vidé sa vessie. Le médecin enfile un doigtier sur l’index et le majeur, dispositifs deux doigts vendus en sachets non stériles. Le majeur est mis en contact avec la fourchette vulvaire. Une légère pression est appliquée vers l’arrière pour ouvrir la vulve et introduire l’index. En prenant appui sur le col, le médecin bascule l’utérus de part et d’autre, étirant les paramètres pour palper les côtés de l’utérus. Cet examen est plus aisé chez les patientes ayant déjà eu des rapports et peut être difficile après la ménopause en raison de l’atrophie des tissus. La douceur est essentielle. Lorsque le panicule adipeux abdominal est important, il peut être difficile de tenir l’utérus entre les doigts intra-vaginaux et la main palpant l’abdomen. Les droitiers peuvent rencontrer des difficultés à examiner le côté gauche.
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Objectifs et Indications du Toucher Vaginal
Avant de procéder au toucher vaginal, le médecin interroge la patiente sur son état de santé, les motifs de sa consultation et les troubles associés. Si jugé nécessaire, la femme s’allonge sur le dos, jambes écartées ou pieds dans les étriers. L’examen permet d’évaluer la souplesse du vagin, l’aspect du col de l’utérus, et de détecter d’éventuelles duretés, tuméfactions ou masses anormales. Le médecin vérifie également la présence de sang sur le gant à la fin de l’examen.
Le toucher vaginal peut être pratiqué dans diverses situations, notamment pour le suivi obstétrical afin d’apprécier l’état du col utérin (longueur, ouverture, etc.). Il est également utilisé lors de consultations gynécologiques de routine, en cas de douleurs dans le bas ventre, de saignements anormaux ou de problèmes d’incontinence urinaire. Juste avant l'accouchement, il permet de contrôler l’évolution de la grossesse.
Évaluation de la Dilatation du Col
Le toucher vaginal est un examen gynécologique qui permet de contrôler le col de l’utérus, en évaluant sa longueur, sa consistance et son ouverture. Pour mesurer le degré de dilatation du col, le corps médical utilise le score de Bishop, une numération qui varie de 0 à 13 points.
Controverses et Alternatives au Toucher Vaginal
Bien que le toucher vaginal soit un examen courant, il suscite des controverses et son utilité systématique est remise en question.
Remise en Question de la Pratique Systématique
Une étude de 2005 remettait déjà en question la pratique systémique de cet acte. Depuis 2015, une pétition a été créée contre ce phénomène et l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) enquête sur les touchers vaginaux non consentis. Plusieurs plaintes pour viol ont été déposées contre des médecins français. Une étude réalisée sur 13 patientes en 2021 et 2022 souligne qu'aucune patiente n’a décrit le toucher vaginal comme un examen traumatisant. Selon la loi, un toucher vaginal non consenti est considéré comme un viol.
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Recommandations et Alternatives
L'Organisation mondiale de la Santé recommande de limiter le nombre de touchers vaginaux au strict minimum pendant le premier stade du travail, une fois toutes les quatre heures étant généralement suffisant, conformément au manuel sur l'utilisation du partogramme. Un accoucheur expérimenté peut parfois se contenter d'un seul examen pour confirmer la dilatation du col et l'entrée dans la phase active du travail.
Certains spécialistes estiment que cet examen, vieux de plusieurs siècles, a une utilité relative. Effectuer un toucher vaginal lors de chaque visite prénatale ne permet pas toujours de dépister une menace d’accouchement prématuré. Dans certains cas, il pourrait être remplacé par une échographie du col de l'utérus. Cependant, le Collège national des gynécologues et obstétriciens (CNGOF) souligne que l'imagerie médicale ne donne pas les mêmes renseignements que l'examen clinique et ne peut venir qu'en complément de ce dernier lorsque c’est nécessaire.
Importance de l'Information et du Consentement
Si aucun examen n'est indispensable, le toucher vaginal reste un examen important pour l'exploration des tissus vaginaux. Il est crucial d'informer la patiente sur les buts et les modalités de l'examen, comme le rappelle le CNGOF dans une charte dédiée aux praticiens. Une patiente bien informée est en mesure d'accepter ou de refuser l'examen.
Méthodes Naturelles et Dispositifs Médicaux pour Favoriser l'Ouverture du Col
Pour favoriser l'ouverture du col de l'utérus, plusieurs méthodes naturelles et dispositifs médicaux peuvent être utilisés.
Exercices et Positions
Il n’y a pas réellement d’exercices spécifiques pour ouvrir le col. Cependant, il est conseillé de bouger, de changer régulièrement de position et de se mettre en mouvement. Le bassin s’ouvre en fonction des positions prises. Les femmes enceintes peuvent se mettre à quatre pattes ou accroupies. Bouger et marcher permettent au bébé d’exercer une pression sur le col, favorisant sa dilatation.
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Aucune position n’est à diaboliser, même la position gynécologique, bien que critiquée, peut permettre d’écarter le bassin. Pour la délivrance, la position chasse-neige est souvent préconisée.
Maturation du Col et Déclenchement
Lorsque le col est fermé et qu’une indication médicale le justifie, ou quand l’ouverture du col stagne, des méthodes de maturation du col sont utilisées. Si le col est suffisamment ouvert, un décollement des membranes peut être proposé. Cette méthode consiste à passer le doigt entre la paroi de l’utérus et la poche des eaux pour décoller les membranes, souvent proposé dans le cadre d’une grossesse prolongée.
Le ballonnet de Cook est une petite sphère souple placée au-dessus du col. Il agit mécaniquement en mobilisant les membranes, favorisant la préparation du col et entraînant des contractions naturelles. Il reste positionné entre 12 et 24 heures, avec des monitorings réguliers.
Autres Techniques
Pour faire mûrir le col de l’utérus, il faut booster la production d’ocytocine, qui favorise la maturation et le ramollissement du col. Si la production est insuffisante, des prostaglandines peuvent être utilisées pour provoquer le déclenchement artificiel de l’accouchement. Les prostaglandines se trouvent aussi dans le sperme, ce qui fait que les rapports sexuels peuvent constituer une technique naturelle pour provoquer l’accouchement. L’orgasme entraîne également une libération importante d’ocytocine.
Dans certaines salles nature des maternités, la femme enceinte peut être suspendue à des lianes pour aider le bébé à descendre grâce à la pesanteur. Les lianes sont souvent complétées d’un ballon pour effectuer des rotations du bassin et soulager la douleur des contractions.
Déroulement du Toucher Vaginal et Consentement
Avant de pratiquer un toucher vaginal, le médecin ou la sage-femme doit demander le consentement de la patiente. Si elle accepte, elle est placée en position gynécologique. Avec un gant chirurgical, un spéculum et du lubrifiant, le praticien introduit délicatement deux doigts dans le vagin tout en palpant le ventre de l’autre main.
Un toucher vaginal bien exécuté est indolore, mais de nombreuses femmes, stressées par cet examen intime, ont tendance à se crisper. Un toucher vaginal seul ne suffit pas à établir un diagnostic. Si le médecin détecte une anomalie, des examens complémentaires comme une biopsie ou un frottis cervico-vaginal peuvent être demandés.
Alternatives au Toucher Vaginal
Le DPIO (Décollement des Polaires Inférieures de l'Oeuf) consiste à passer un doigt entre la paroi de l’utérus et la poche des eaux pour décoller la poche. Il provoque un inconfort d’intensité variable. Un déclenchement peut avoir lieu sans qu’un DPIO soit réalisé en première intention.
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