La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples ou femmes non mariées confrontés à des problèmes d'infertilité. Elle consiste à reproduire en laboratoire les premières étapes de la fécondation, qui se déroulent normalement dans les trompes de Fallope. La FIV existe dans le monde depuis 1978.
But de la FIV
La Fécondation In Vitro (FIV) a pour but de réaliser en dehors de l’organisme (donc in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire. À l’issue de la tentative, un embryon sera transféré dans la cavité utérine.
Programmation de la tentative de FIV
Avant de commencer une tentative de fécondation in vitro (FIV), chaque couple ou femme non mariée doit avoir au moins deux consultations avec un médecin, rencontrer la psychologue du service et assister à une réunion d’information (généralement programmée un vendredi par mois de 18h00 à 20h00). Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est précisé par le médecin. La tentative intervient en moyenne cinq à six mois après le premier rendez-vous, mais la programmation varie selon l’importance des examens complémentaires à réaliser et leur délai de mise en œuvre.
Le mois précédent la tentative, des examens bactériologiques sont réalisés pour s’assurer de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme, ainsi qu’au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme. Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra-utérin.
Lors de cette consultation, les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance sont remis.
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Étapes clés de la FIV
La méthode de FIV se déroule en plusieurs étapes essentielles:
- Stimulation ovarienne
- Prélèvement d’ovules et recueil des spermatozoïdes
- Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire
- Transfert des embryons
- Suivi de grossesse
Stimulation Ovarienne et Surveillance
La stimulation ovarienne est une étape cruciale qui vise à développer simultanément plusieurs follicules dans les ovaires, permettant ainsi le recueil de plusieurs ovocytes. L’objectif de la stimulation est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Pour surveiller la réponse des ovaires aux traitements, des dosages hormonaux et des échographies des monitorages de l’ovulation sont nécessaires.
La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et, en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra-utérin est alors possible, ce qui optimise les chances de succès.
Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm. Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement, voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV). Lorsque le nombre de follicules recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue, voire un arrêt de traitement.
Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance.
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Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière, soit par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement, une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable, allant de 2 à 4 semaines.
Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole, mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’œstradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale, car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.
La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit.
Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation.
Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions. Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
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Ponction Ovarienne
La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La femme est hospitalisée en hôpital de jour pour le recueil des ovocytes. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit.
Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste.
La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondables.
Recueil du Sperme et Préparation des Gamètes
Le recueil du sperme a lieu au laboratoire du service par masturbation. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Le biologiste analyse au microscope les liquides folliculaires prélevés, compte les ovocytes récupérés, apprécie leur qualité et les place dans un milieu de culture en incubateur à 37°.
Fécondation et Culture Embryonnaire
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Après 48 heures d’incubation, l’aspect de l’œuf fécondé a déjà évolué. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire a lieu généralement au 2e ou 3e jour après le recueil des gamètes, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste).
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.
Suivi de Grossesse
Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.
Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies.
Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même. Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse, il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé. Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l, le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales, il est prudent de refaire un deuxième dosage.
Si le test de grossesse est positif, il devra être confirmé par d’autres dosages de béta-HCG puis par une échographie pelvienne qui confirmera la bonne évolution de la grossesse. En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Complications Possibles
La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation.
Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, bien que rares. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
D’autres complications peuvent survenir (saignements, infection, ou grossesses extra-utérines). De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Congélation Embryonnaire
Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).
Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler, car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative, mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre.
Avant la Première FIV
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) : vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande. Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
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