Toxoplasmose et Grossesse : Comprendre la Colonisation Placentaire et Éviter les Risques

La toxoplasmose est une infection causée par le parasite Toxoplasma gondii. Bien que souvent asymptomatique chez les personnes immunocompétentes, elle peut entraîner des complications graves, en particulier chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées. Cet article explore les aspects de la toxoplasmose, en mettant l'accent sur la colonisation placentaire et les risques associés.

Toxoplasmose : Généralités

La toxoplasmose acquise chez une personne ayant des défenses immunitaires normales est généralement inapparente ou sans gravité. Cependant, elle peut se manifester sous différentes formes :

Forme subaiguë : Dans un peu moins de 20 % des cas, la maladie prend une forme dite subaiguë. Après une incubation silencieuse de quelques jours, des adénopathies cervicales, une fièvre prolongée à 38 °C et une fatigue intense (asthénie) apparaissent. Le taux de monocytes augmente, et la maladie est très comparable, dans ses manifestations cliniques, à une mononucléose infectieuse.
Forme aiguë : Dans de rares cas, surtout chez les patients immunodéprimés et les personnes au stade SIDA, la maladie prend une forme dite aiguë, avec de la fièvre. Elle peut alors provoquer divers types de lésions : oculaires (choriorétinite), cardiaques, pulmonaires, voire entraîner des symptômes neurologiques. La durée de la phase de septicémie est plus longue ; les fluides corporels (l'urine, les larmes, le lait, la salive) contiennent assez de parasites pour qu'un comptage direct puisse être effectué.

Toxoplasmose Congénitale : Un Risque Majeur

La toxoplasmose congénitale est due à l'infection du fœtus d'une femme enceinte séronégative, non protégée car n'ayant jamais été en contact avec le toxoplasme. Le risque de contamination du fœtus survient probablement lorsque la femme enceinte est en phase parasitémique, mais aussi au début de l'infection alors que la mère est asymptomatique : les parasites peuvent alors coloniser le placenta, puis, de là, parvenir au fœtus.

Colonisation Placentaire et Risque de Transmission

Le risque de passage de la barrière placentaire augmente au cours de la grossesse (il est faible au cours du premier trimestre (6 % à 13 semaines d'aménorrhée, et croît les mois suivants jusqu'à atteindre 72 % à 36 semaines d'aménorrhée), mais en parallèle, les conséquences sont d'autant plus graves que le fœtus est jeune, tant qu'il ne dispose pas d'un système immunitaire complet. La contamination vers la fin de la grossesse peut conduire à des formes bénignes ou à des formes latentes.

Conséquences de la Toxoplasmose Congénitale Selon le Terme de la Grossesse

Premier trimestre (avant 10 semaines d'aménorrhée) : C'est surtout au premier trimestre et avant 10 semaines d'aménorrhée que les risques sont importants. Les conséquences d'une telle contamination, dont le risque est faible, sont particulièrement graves : elles peuvent notamment entraîner la mort in utero ou dans les mois qui suivent la naissance, ou bien provoquer des retards psychomoteurs graves, liés à l'action du parasite sur la formation du système nerveux central (modifications de l'aspect et du volume du crâne, par des calcifications intracrâniennes caractéristiques de la toxoplasmose congénitale, hydrocéphalie, microcéphalie, dilatation ventriculaire).
Second trimestre (entre 16 et 28 semaines) : Une atteinte cérébrale est toujours possible mais plus rare.
Dernier trimestre (après 28 semaines) : Le risque est essentiellement ophtalmologique : choriorétinite pigmentaire (atteinte des pigments de la rétine). Ce risque persiste pendant plusieurs années imposant une surveillance longue de ces enfants. Les lésions oculaires sont généralement faciles à reconnaître mais il existe des formes cliniques qui peuvent égarer le diagnostic.

Il est bon de rappeler que la toxoplasmose congénitale grave est rare et que celle-ci est souvent diagnostiquée en anténatal. La France est (en 2008) un des rares pays au monde à recommander le dépistage systématique des femmes non-immunisées contre la toxoplasmose, avant et au début de la grossesse ; la surveillance est ensuite mensuelle chez les femmes séronégatives pour diagnostiquer rapidement une séroconversion. Cette attitude permet de déterminer la prévalence de l'immunité contre l'infection ; elle est directement en rapport avec les habitudes alimentaires et n'a pas de relation avec les chats.

Diagnostic de la Toxoplasmose pendant la Grossesse

S'il se positive au cours de la grossesse, c'est une séroconversion : le diagnostic de toxoplasmose acquise au cours de la grossesse est certain. Plus délicat, en cas de présence d'IgG et d'IgM lors de la première sérologie. La datation de la contamination repose alors sur la cinétique des anticorps et l'avidité des IgG. La présence d'une forte avidité (supérieure à 30 %) signe une toxoplasmose acquise depuis plus de 4 mois (donc avant la grossesse). La faible avidité des IgG ne signifie pas que la toxoplasmose date de moins de quatre mois. Il faut refaire un nouveau sérodiagnostic et si le taux des IgG double que l'on peut poser le diagnostic de toxoplasmose acquise au cours de la grossesse. La présence d'IgM seule sans IgG est le plus souvent en rapport avec des IgM non spécifique.

Dès la séroconversion prouvée, la femme est mise sous spiramycine à la dose de 3 grammes trois fois par jour et jusqu'à la réalisation de l'amniocentèse.

Amniocentèse : Un Examen Clé

Une amniocentèse est effectuée systématiquement pour toute séroconversion avant 22 semaines, mais pas avant 18 semaines et après un délai de quatre à six semaines entre l'infection maternelle. L'amniocentèse permet la recherche de toxoplasme par PCR. La quantification du nombre de copie de PCR est un élément pronostic, la présence de plus de 100 copies par millilitre est un facteur de mauvais pronostic. Il n'existe pas de faux positif, mais la valeur prédictive négative est de 87 %, ce qui veut dire qu'une fois sur dix le parasite est présent, mais la PCR ne le détecte pas.

Imagerie et Surveillance Échographique

L'échographie peut révéler :

Une dilatation des ventricules latéraux débutant par les cornes occipitales, rapidement évolutive, bilatérale si sténose de l'aqueduc de Sylvius ou unilatérale si sténose du trou de Monro. Mais l'absence de dilatation n'a pas une bonne valeur prédictive négative car existence d'atteinte sévère même en l'absence de d'envahissement de l'aqueduc de Sylvius (porencéphalie ou polymicrogyrie).
Des hyperdensités qui sont souvent mieux vues par la voie endovaginale (haute fréquence) de pronostic incertain mais souvent en rapport avec la choriorétinite.
Épanchement péricardique et ascite, calcifications hépatiques, hyperéchogénicité intestinale ou placentamégalie ou placentite.

L'IRM n'est pas réalisée avant 28 semaines, soit pas avant le début de l'apparition de la scissure de Rolando ++ ou mieux 32 semaines.

Si la PCR est négative, on continue la spiramycine jusqu'à l'accouchement et on réalise une échographie une fois par mois. La surveillance échographique se fera toutes les deux semaines et une surveillance de la toxicité des médicaments assurée par une numération formule sanguine une fois par semaine ; la pyriméthamine entraîne une carence en acide folique avec anémie mégaloblastique, et parfois granulopénie et thrombopénie.

Diagnostic Néonatal

Recherche des IgM au sang du cordon :

Si le dosage est négatif, la cinétique des IgG permettra de faire le diagnostic de toxoplasmose congénitale. Il faut vérifier la baisse du taux des IgG dont la demie vie est de 3 semaines tout arrêt ou réascencion de la décroissance des IgG signe la toxoplasmose congénitale.
Si IgM est positif, il faut refaire 72 heures après une recherche des IgM dans le sang périphérique du nouveau-né pour éliminer les quelques cas de transmission d'IgM maternelle au cours de l'accouchement. Si celle-ci est positive le diagnostic de toxoplasmose congénitale est confirmée.

La recherche d'une toxicité sanguine du traitement sera faite.

Pronostic et Interruption Médicale de Grossesse (IMG)

Les deux critères de pronostics les plus sûrs sont la charge en toxoplasme dans le liquide amniotique et le terme de l'infection toxoplasmique : avant 20 semaines et surtout avant 10 semaines. La probabilité de retrouver des signes échographiques après une séroconversion supérieure à 24 semaines est inférieure à 5 %. L'IMG est acceptée à la demande des parents. Le risque de choriorétinite serait augmenté s'il y a plus de 8 semaines entre la séroconversion et le début du traitement et par la présence de zone hyperdense cérébrale à l'échographie.

Prévention de la Toxoplasmose

La prévention de la toxoplasmose repose sur des mesures d'hygiène simples :

Ne consommer que de la viande bien cuite (cuisson à plus de 67 °C au cœur des viandes), surtout le mouton.
Lavage approfondi des salades et crudités, nettoyage des surfaces de travail ayant servi à préparer les légumes.
Éviter de manger à l'extérieur des légumes dont on ne connaît pas la préparation.
Porter des gants en cas de jardinage ou si vous vous occupez de la litière d'un chat et se laver les mains.
Ne pas s'occuper de la litière d'un chat ou la nettoyer avec de l'eau bouillante, mais bien entendu le chat peut se mettre sur vous et vous pouvez le caresser ! Le risque est quasiment nul si le chat n'a pas accès à l'extérieur et qu'il ne mange pas de viande crue.
Laver (et peler) les fruits et légumes avant de les consommer, avec de l'eau vinaigrée.
Cuisson d'au moins une minute à 60 °C pour les végétaux.

Il est important de noter que la congélation, la salaison, les condiments, la fumaison, la saumure, la conservation sous vide, la dessiccation, la lyophilisation, la désinfection par ultra-violets ou infrarouges, et la cuisson par micro-ondes ne garantissent pas l'élimination du parasite.

Toxoplasmose de l'Immunodéprimé

Deux cas peuvent se présenter, selon que le déficit immunitaire est acquis ou provoqué par des médicaments. La toxoplasmose cérébrale est une maladie opportuniste dont la survenue chez les personnes séropositives marque l'évolution de l'infection à VIH au stade de SIDA. Elle survient en règle générale chez des sujets séropositifs au VIH, ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+, avec une sérologie toxoplasmique positive et ne recevant pas de prophylaxie spécifique. C'est alors que les bradyzoïtes libèrent les tachyzoïtes qui essaiment dans tout le corps via le système sanguin.

Symptômes et Diagnostic

Les symptômes de début peuvent être insidieux, céphalées d'installation récente ou réactivation de céphalées anciennes, avec ou sans fièvre. Il peut s'agir :

D'un (ou de plusieurs) abcès cérébral (cas le plus fréquent) donnant un tableau neurologique rapidement progressif. Les signes cliniques dépendent de la localisation de(s) l'abcès : hémiplégie ou hémiparésie, syndrome cérébelleux, aphasie, amputation du champ visuel, ou signes plus diffus à type de somnolence, désorientation, crises comitiales.
D'un abcès médullaire (rare) donnant un tableau paraparétique ou paraplégique associé à des troubles sensitifs et/ou sphinctériens.
D'une encéphalite toxoplasmique, plus fréquente chez les transplantés que chez les patients VIH.

Traitement

Traitements curatifs : L'association de pyriméthamine (Malocide®), de sulfadiazine (Adiazine®) et d'acide folinique (pour la prévention des effets hématotoxiques) pendant 6 semaines est le traitement de référence. On utilise aussi en alternative le cotrimoxazole (Bactrime®) ou l'atovaquone (Wellvone®).
Traitements préventifs : La prophylaxie est recommandée en cas de présence d'anticorps anti-Toxoplasma gondii et si les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 100 par mm³ de sang. Une association de pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique est recommandée. Dans tous les cas où l'on s'apprête à provoquer un déficit immunitaire, il faut connaître si possible le statut immunitaire du patient vis-à-vis de la toxoplasmose avant la mise en place du traitement immunosuppresseur.

Professions à Risque et Mesures de Prévention

Les professionnels en contact avec de la viande crue, les animaux ou les selles de félins contaminés, voire des objets portant le germe sont les plus exposés. Ces professions incluent :

Les vétérinaires, éleveurs, gardiens d'animaux (félins) et assistants.
Les employés d'abattoirs, de boucherie, de cuisine, les personnes préparant ou inspectant de la viande.
Les agriculteurs.
Les paysagistes, les jardiniers.
Les laborantins.
Les professionnels de santé en général.
Les archéologues.

Précautions Spécifiques

Gardiens, éleveurs d'animaux : Il convient d'éliminer systématiquement les excréments des félins, de jeter la litière sèche sans la secouer. Les bacs ou plateaux de litière doivent être désinfectés (par étuvage à 70 °C pendant 10 minutes au moins) chaque jour, de même que les pelles, balais et autres articles de nettoyage. Les accessoires de nettoyage doivent être conservés dans la même zone que les animaux. Le port de gants de protection jetables est recommandé pour manier la litière et pour travailler dans un sol où il peut y avoir des excréments de félins. Les félins doivent être tenus à l'écart des autres animaux pour éviter les risques de contamination.
Personnes en contact avec de la viande crue : Les mains doivent être abondamment lavées avec de l'eau et du savon, en utilisant des lavabos ou des éviers à commande fémorale. Il ne faut pas se toucher la bouche ou les yeux après avoir manipulé de la viande crue.
Agriculteurs, paysagistes, jardiniers : La terre peut être une source de contamination, en particulier aux endroits fréquentés par les chats (les excréments de chat sont fréquemment présents dans les sols). Il convient donc de bien se laver les mains après avoir travaillé la terre ou touché des animaux, le port de gants étant recommandé. Le port de gants ne doit pas dispenser de se laver les mains ensuite. En cas d'avortement d'une femelle, il ne faut pas toucher l'embryon à mains nues. Il doit être confié à un laboratoire avec des spécimens de sang et de placenta pour connaître son statut vis-à-vis du parasite. Les chats doivent être tenus à l'écart du fourrage, leurs excréments doivent en être éliminés. Les chats adultes ont plus de chances d'avoir déjà développé une résistance à la toxoplasmose ; on peut les laisser pénétrer dans les granges. L'exposition à des substances contaminées nécessite le port de vêtements de protection adaptés.
Professionnels de la santé : Il n'a pas été démontré que la toxoplasmose pouvait être transmise par l'urine ou les selles humaines contaminées. Cependant, il vaut toujours mieux porter des gants jetables pour travailler avec des personnes atteintes d'incontinence.

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Toxoplasmose : Colonisation placentaire et Risques