TEC Deux ou Un Embryon : Découvrez Quel Choix Maximise Vos Chances de Succès !

La question du transfert d'un ou de deux embryons lors d'un Transfert d'Embryon Congelé (TEC) est une décision complexe, influencée par de nombreux facteurs. Cet article explore les risques et les bénéfices associés à chaque option, en tenant compte des aspects médicaux, psychologiques et éthiques.

Interruption Sélective de Grossesse : Définition et Cadre Légal

L'interruption volontaire partielle de grossesse, aussi appelée interruption sélective de grossesse, consiste à arrêter le développement d'un ou plusieurs fœtus dans le cadre d'une grossesse multiple. En France, cette pratique est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021. Cette loi distingue deux situations principales :

La réduction embryonnaire : Elle vise à diminuer le nombre d'embryons dans les grossesses de haut rang (plus de trois embryons) afin de réduire les risques de prématurité ou de retard de croissance. Cette situation est de moins en moins fréquente grâce à un meilleur encadrement de la procréation médicalement assistée (PMA). La réduction embryonnaire est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons parce que l'on considère que le risque de complications est trop important pour la mère. Cela est discuté en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
Le fœticide sélectif (ou interruption médicale de grossesse sélective) : Il est réalisé plus tard dans la grossesse lorsqu'une anomalie morphologique ou chromosomique grave est diagnostiquée chez l'un des embryons. Cette intervention ne peut avoir lieu qu'à deux conditions : si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable, d'une malformation sévère ou d'une anomalie chromosomique grave. On va interrompre la grossesse sur un des deux jumeaux.

Selon l'article L. 2213-1.-I, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme doit comprendre "au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel, qui peut être un assistant social ou un psychologue".

La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus. La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.

La loi de bioéthique du 2 août 2021 précise que la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.

Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé. Le risque de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée est aussi à prendre en compte.

Transfert d'Embryon Unique (TEU) : Une Tendance Croissante

Ces dernières années, on observe une tendance croissante vers le Transfert d'Embryon Unique (TEU) dans les procédures de FIV. Le TEU consiste à transférer un seul embryon de haute qualité dans l'utérus, réduisant considérablement la probabilité de grossesses multiples. Bien que cette approche puisse légèrement réduire le taux de réussite par transfert par rapport aux transferts d'embryons multiples, elle augmente la sécurité de la FIV en minimisant les risques associés aux grossesses gémellaires.

La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque), mais aussi car on a observé que l’implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse.

Transfert de Deux Embryons : Quand est-ce Justifié ?

Malgré la tendance vers le TEU, il existe des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. C’est pourquoi, lorsque l’on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu’il convient de faire.

Il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle « la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, nous devons choisir l’embryon le plus adéquat (cela signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat).

La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.

Risques et Bénéfices du Transfert d'un ou Deux Embryons

Transfert d'un seul embryon :

Avantages : Réduction significative du risque de grossesse multiple, diminution des complications associées à la grossesse gémellaire (prématurité, faible poids à la naissance, etc.).
Inconvénients : Légère diminution du taux de réussite par transfert.

Transfert de deux embryons :

Avantages : Augmentation potentielle du taux de réussite par transfert, réduction du nombre de cycles de FIV nécessaires.
Inconvénients : Risque accru de grossesse multiple et de ses complications associées.

L'Âge Maternel : Un Facteur Déterminant

L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l’on a recours aux ovules d’une donneuse.

Grossesses Gémellaires et FIV : Probabilités et Prévention

En choisissant de transférer 1 embryon au lieu de 2, on cherche à réduire le risque de grossesse multiple ainsi que les possibilités d’avoir des jumeaux avec une fécondation in vitro. Avoir une grossesse gémellaire après le transfert d’un embryon oscille entre 1 et 2 %, alors que le taux de grossesse multiple en transférant 2 embryons d’une patiente jeune peut osciller entre 25 et 30 %.

Certains centres de PMA, comme Eugin, sont parvenus à réduire la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro à 1 sur 100, et le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic.

Impact de la FIV sur la Santé des Enfants

De nombreuses études ont été menées chez les enfants conçus par fécondation in vitro (FIV), s’intéressant à la survenue de différentes altérations de leur santé. Il en ressort que si les enfants peuvent être parfois atteints de troubles de la santé, sans qu’un type particulier prédomine, leur incidence est néanmoins relativement modérée et pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. Les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément imputables à la FIV dans la mesure où les couples infertiles peuvent être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé. Les mécanismes impliqués dans la survenue des altérations observées sont mal connus.

Louise Brown, premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV), est née en 1978 au Royaume-Uni, et Amandine dans les mêmes circonstances quatre ans plus tard en France. Plus de 8 millions d’enfants conçus de la même manière sont nés depuis dans le monde. En France, ils représentent environ 3 % des naissances actuellement. Les plus âgés atteignent maintenant la quarantaine.

Un cycle de traitement de l’infertilité par FIV implique un enchaînement très précis d’actes cliniques et biologiques : stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes matures (10 en moyenne), fécondation par mise en présence de spermatozoïdes ou par micro-injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte (intracytoplasmic sperm injection [ICSI]), culture des embryons avant leur transfert dans l’utérus ou leur congélation pour un éventuel transfert ultérieur.

De nombreux changements techniques et cliniques ont fait évoluer les pratiques depuis 1978. La mise au point, en 1992, de l’ICSI a permis de résoudre les cas d’infertilité quand le nombre ou la qualité des spermatozoïdes ne permet pas à la fertilité masculine de s’exprimer, que ce soit naturellement, par insémination artificielle ou par FIV classique. La congélation embryonnaire par vitrification s’est révélée très efficace et a favorisé la réduction progressive du nombre d’embryons transférés.

En 2007, en France, seulement 20 % des transferts ont été faits avec un seul embryon non congelé et 20 % des naissances ont été multiples. En 2019, 60 % des transferts ont été faits avec un seul embryon, le taux d’accouchements global est resté inchangé et le taux de naissances multiples a été divisé par deux.

Depuis le début, le devenir des enfants a préoccupé les équipes médicales pratiquant la FIV. De nombreuses études ont été menées partout dans le monde. Elles rassemblent les données sur l’ensemble des enfants nés dans un pays, une région ou un centre ou portent sur des cohortes établies pour étudier spécifiquement une technique particulière, comme l’ICSI, la congélation embryonnaire ou un type de pathologie. Les effectifs sont très variables d’une étude à l’autre et la comparaison à des groupes contrôles n’est pas toujours pertinente, voire absente. Les résultats publiés sont parfois contradictoires.

En France, l’ABM, depuis sa création en 2005, a pour mission d’évaluer les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation (AMP) sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Par ailleurs, des études épidémiologiques sont en cours soit au sein de cohortes comme la cohorte ELFE, soit à partir des données du Système national des données de santé (SNDS) et de registres spécialisés pour évaluer l’incidence de pathologies spécifiques, comme les cancers pédiatriques (étude EPI-PHARE).

Une croissance staturo-pondérale légèrement plus faible a parfois été observée au cours des premiers mois chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement ; la différence s’estompe néanmoins par la suite ou à l’adolescence. Si des différences du même type ont aussi été observées pour les marqueurs cliniques (adiposité) et biologiques des fonctions métaboliques, les résultats des études effectuées chez les enfants sont plutôt rassurants. Les résultats de plusieurs études suggèrent que les enfants et jeunes adultes nés de FIV ou d’ICSI ont un risque modéré d’hypertension artérielle et une fonction endothéliale vasculaire altérée. Une prévalence anormalement élevée de conceptions par FIV a été notée chez les enfants présentant un syndrome de croissance excessive tel le syndrome de Beckwith-Wiedemann et son miroir clinique, le syndrome de Silver-Russell ; tous deux sont liés à des anomalies épigénétiques et/ou d’empreinte génomique. Il est actuellement difficile de pouvoir trancher entre les procédures de l’AMP et l’état de santé parental comme facteurs causant ces anomalies tant les études sont réalisées le plus souvent sur de petites séries avec des informations manquantes, notamment sur les données parentales ou sur le détail de techniques utilisées. La conception par FIV ou ICSI ne semble pas avoir d’effet délétère sur le développement neurologique et cognitif des enfants. Certains des troubles décrits sont plutôt associés aux grossesses multiples et à la prématurité. Il est encore trop tôt pour apprécier précisément les conséquences de l’AMP sur la fertilité de jeunes adultes.

La méthode de fécondation elle-même ne semble pas être en cause, la plupart des études ne trouvant pas de différence entre la FIV standard et l’ICSI. En revanche, les traitements hormonaux utilisés pour obtenir le nombre d’ovocytes désirés pour la FIV, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons sont plus souvent suspectés d’être à l’origine des troubles observés. Les risques de stress auxquels un embryon peut être exposé in vitro, avant son transfert dans l’utérus, sont nombreux. Ils sont susceptibles d’avoir des effets à long terme. Plusieurs études ont cherché à évaluer l’impact éventuel du milieu de culture embryonnaire sur la croissance fœtale et au cours de l’enfance, mais leurs résultats sont discordants. Néanmoins, que ce soit in vivo ou in vitro, la période périconceptionnelle est marquée par une série d’événements épigénétiques touchant les gamètes et les embryons, dont la dérégulation peut entraîner des perturbations du développement à court terme et des conséquences à plus long terme après la naissance.

Un certain nombre d’études menées chez les couples infertiles suggèrent que ceux-ci sont plus à risque d’avoir des enfants présentant des altérations de santé, qu’il s’agisse de troubles métaboliques, pulmonaires, cardiovasculaires ou autres, pouvant être transmis à leurs enfants. D’autres facteurs environnementaux agissant pendant la période périconceptionnelle sont aussi parfois évoqués. Les responsabilités respectives de ces différents facteurs ne sont pas faciles à mettre en évidence, surtout dans des études rétrospectives.

Les enfants qui ont été conçus par FIV peuvent être atteints de troubles de la santé et de pathologies les plus diverses, sans que l’un ne domine particulièrement. Leur incidence est relativement modérée et, quand la différence est significative, elle n’est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. Quelles soient épidémiologiques, cliniques ou fondamentales, les recherches devraient s’attacher à préciser la responsabilité des différentes procédures utilisées et leurs mécanismes d’action. Quoi qu’il en soit, les recherches menées sur cette population particulière d’enfants permettront de mieux connaître les conséquences à moyen et long termes des événements se produisant autour de la conception.

Accorder les moyens nécessaires à l’Agence de la biomédecine pour qu’elle puisse accomplir la mission qui lui a été confiée dès sa création en 2005 : évaluer « les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des enfants qui en sont issus ».

Le Transfert d'Embryons : Déroulement et Suivi

Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical lors d’un parcours en procréation médicalement assistée (PMA). Le transfert d’embryon ne nécessite aucune anesthésie ou hospitalisation. Il se réalise en position gynécologique, à l’aide d’un tube souple de 1 millimètre de diamètre, appelé cathéter. Vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Conduite, voyages, transport, travail, sport ne sont pas contre-indiqués.

Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à ce stade de développement. D’après une étude de 2019 réalisée sur 100 000 transferts, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.

Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préfèrera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus. Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France. Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide.

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TEC Deux ou Un Embryon : Évaluation des Risques et des Bénéfices