La prévalence des problèmes de fertilité est un défi contemporain bien connu. Heureusement, les couples confrontés à des difficultés de conception naturelle peuvent se tourner vers des techniques de reproduction assistée, telles que la fécondation in vitro (FIV). Bien que la FIV offre une lueur d'espoir, elle est souvent associée à une augmentation du nombre de grossesses gémellaires, suscitant des questions sur les taux de réussite et les implications de cette procédure.
L'Évolution des Pratiques en FIV et l'Impact sur les Grossesses Multiples
Historiquement, pour augmenter les chances de grossesse après une FIV, les médecins avaient tendance à implanter plusieurs embryons dans l'utérus de la femme. Cette pratique, bien qu'ayant un certain succès, a conduit à une augmentation significative du risque de grossesses multiples. Conscients des complications potentielles associées aux grossesses gémellaires et multiples, les professionnels de la santé ont progressivement adopté des approches plus prudentes.
En République tchèque, par exemple, une loi régissant les conditions relatives à l’insémination artificielle a été adoptée en 2012. Certaines cliniques, comme la nôtre, ont même adopté le transfert d'un seul embryon (SET) comme objectif principal dès 1999, bien que cela n'ait pas été facile à mettre en œuvre au départ. Grâce aux avancées technologiques et aux nouvelles méthodes, le transfert d'un seul embryon est devenu la norme depuis 2015. L'objectif principal est désormais d'obtenir le plus grand nombre possible d'embryons de bonne qualité à partir des ovules prélevés.
Les Risques Associés aux Grossesses Multiples
Bien que la perspective d'avoir des jumeaux puisse sembler attrayante pour certains, il est crucial de comprendre les risques potentiels associés aux grossesses multiples. Ces risques concernent à la fois la mère et les enfants. Outre un risque accru de fausses couches, les bébés issus de grossesses multiples ont souvent un poids plus faible à la naissance et peuvent naître prématurément. Ils peuvent également présenter des problèmes de santé tels que des problèmes de vision ou des difficultés respiratoires. De plus, l'accouchement par césarienne est plus fréquent dans les grossesses multiples.
La Possibilité de Grossesses Multiples avec le Transfert d'un Seul Embryon
Même avec la pratique actuelle du transfert d'un seul embryon, la possibilité d'une grossesse multiple n'est pas totalement exclue. L'embryon implanté peut se diviser après la FIV, de la même manière que lors d'une conception naturelle. Cette division se produit généralement entre trois et sept jours après la fécondation. Selon le nombre de parties résultant de la division de l'embryon, le couple peut s'attendre à des jumeaux ou des triplés. Bien que rare, la naissance de bébés multiples est également possible dans des cas exceptionnels.
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Les Avantages du Transfert d'un Seul Embryon
La pratique courante du transfert d'un seul embryon vise principalement à réduire le risque de grossesses multiples, qui sont intrinsèquement considérées comme des grossesses à risque. De plus, des études ont montré que l'implantation de deux embryons peut en réalité réduire les chances de grossesse de plus d'un quart. Il semblerait que, dans de tels cas, le corps ait tendance à se concentrer sur l'embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse.
Par ailleurs, des études ont révélé que la probabilité de grossesse avec une FIV utilisant deux embryons congelés de bonne qualité n'augmente que légèrement par rapport au transfert d'un seul embryon, sans jamais doubler la probabilité. Cependant, le taux de grossesses multiples augmente considérablement, ce qui est à éviter, en particulier chez les patientes de plus de 35 ans.
La Congélation d'Embryons : Une Alternative Prometteuse
Compte tenu des risques associés aux transferts multiples, la tendance actuelle est de congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs, un à la fois, si le premier transfert échoue. La congélation d'embryons peut donc être une option plus judicieuse que le placement de deux embryons dans l'utérus lors d'un seul transfert. En effet, la probabilité de grossesse augmente avec le nombre de transferts, plutôt qu'avec le nombre d'embryons transférés simultanément.
Le Processus de Transfert d'Embryons
Le transfert d'embryons est l'étape finale d'une fécondation in vitro (FIV). Au cours d'un cycle de FIV, la stimulation des ovaires permet d'obtenir plusieurs ovules qui, une fois unis aux spermatozoïdes, sont fécondés, donnant naissance à des embryons. Le transfert d'embryons consiste à placer l'embryon, fécondé en dehors de l'utérus, dans l'utérus de la femme.
L'embryon est chargé dans un cathéter qui est inséré à travers le vagin et le col de l'utérus jusqu'à la matrice, où il est déposé. Cette procédure est généralement réalisée dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Bien qu'elle ne nécessite que rarement une anesthésie, une sédation peut être utilisée dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l'utérus.
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Choisir le Nombre d'Embryons à Transférer : Un Équilibre Délicat
La pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l'utérus de la femme. Il n'y a aucun avantage à transférer plus d'un embryon, sauf pour réduire ce que l'on appelle « la fatigue de la patiente », qui devrait subir un autre transfert si le premier échoue. Il est donc essentiel de sélectionner l'embryon le plus approprié, ce qui peut impliquer des tests génétiques pour identifier l'embryon ayant le plus fort potentiel.
Cependant, dans certaines situations spécifiques, deux embryons peuvent être transférés, en étant pleinement conscients des risques encourus, notamment en cas d'échecs antérieurs. La décision de transférer un ou deux embryons dépend de plusieurs facteurs, notamment la qualité des embryons disponibles et l'âge de la patiente.
Les Taux de Réussite et l'Âge de la Patiente
La probabilité de succès lors du transfert d'un seul embryon peut varier autour de 60 %, en fonction de l'âge de la patiente. Si l'on considère la probabilité cumulée de grossesse, elle peut atteindre environ 85 %, voire 98 % après trois tentatives de transferts ou cycles consécutifs. Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut augmenter considérablement les chances de grossesse multiple, mais n'a qu'un impact limité sur les chances globales de grossesse.
L'âge de la femme est un facteur crucial dans le calcul de la probabilité d'une grossesse, qu'elle soit naturelle ou assistée. Les chances de concevoir à 40 ans sont significativement différentes de celles à 23 ans. Dans ce contexte, la décision de transférer un ou deux embryons à 40 ans peut dépendre de facteurs autres que les seuls taux de réussite. Les traitements de fécondation in vitro peuvent aider à augmenter les probabilités de grossesse, en particulier chez les femmes plus âgées.
Pour une femme de moins de 35 ans utilisant ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est d'environ 55 %. Pour une femme de plus de 40 ans, ce taux diminue à 27 % avec ses propres ovules, mais il augmente considérablement lorsqu'elle utilise les ovules d'une donneuse.
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Minimiser le Risque de Grossesses Gémellaires
Comme mentionné précédemment, le choix de transférer un seul embryon au lieu de deux vise à réduire le risque de grossesse multiple et de naissance de jumeaux après une fécondation in vitro. Le taux de grossesses gémellaires après le transfert d'un seul embryon oscille entre 1 et 2 %, tandis que le taux de grossesses multiples après le transfert de deux embryons chez une patiente jeune peut varier entre 25 et 30 %.
Dans certains centres spécialisés, comme Eugin, la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro a été réduite à 1 sur 100. Le transfert d'un seul embryon, associé à des technologies de pointe telles que le time-lapse, est particulièrement recommandé pour les patientes présentant un bon pronostic.
Les Risques et Complications Potentielles de la FIV
Bien que la FIV soit une procédure généralement sûre, il est important de connaître les risques et complications potentiels. Les principaux risques sont la grossesse multiple et l'hyperstimulation ovarienne. Les complications liées à la ponction ovarienne, telles que les hémorragies ou les abcès, sont rares.
L'hyperstimulation ovarienne est une complication rare mais grave qui peut survenir en raison d'une réaction excessive des ovaires, entraînant une accumulation de liquide dans l'abdomen et une hypercoagulabilité, ce qui peut provoquer la formation de caillots sanguins. Elle est favorisée par des stimulations fortes et la survenue d'une grossesse. Dans certains cas, une hospitalisation peut être nécessaire.
Il est important de noter que le développement des enfants conçus par FIV est identique à celui des autres enfants.
Alternatives à la FIV : L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique de reproduction assistée moins invasive et plus accessible que la FIV. Elle peut être une option appropriée dans certains cas, tels que les anovulations d'origine hypothalamique, les troubles de l'ovulation légers, les infertilités cervicales, les endométrioses légères avec des trompes saines, les infertilités masculines légères, les infertilités chez les patientes ayant une seule trompe fonctionnelle, les infertilités nécessitant le recours à des paillettes de donneur, les difficultés psycho-sexuelles et l'aide à la procréation dans le cas du contrôle du risque viral chez les couples séro-différents.
Le traitement de référence pour les troubles de l'ovulation est le citrate de clomifène, un agoniste de l'œstradiol qui inhibe le rétrocontrôle négatif de l'œstradiol sur la sécrétion de FSH au niveau de l'hypothalamus. Dans certains cas, des anti-aromatases tels que le letrozole peuvent être utilisés pour contourner cet effet anti-œstrogène.
Dans les troubles de l'ovulation résistants au citrate de clomifène, des stimulations aux gonadotrophines peuvent être envisagées. Le protocole "chronic low dose step up", qui utilise de faibles doses de gonadotrophines avec une augmentation progressive par palier de 7 jours, offre les meilleures chances de stimulation pauci folliculaire.
Les gonadotrophines sont des hormones glycoprotéiques extraites de l'urine des femmes ménopausées ou fabriquées par recombinaison génétique. Elles stimulent la folliculogenèse par une action directe sur le récepteur ovarien de la FSH. Le principe général est de recruter plus d'un follicule par l'administration de gonadotrophines en phase folliculaire moyenne. Le traitement pourrait également améliorer des troubles infracliniques de l'ovulation.
Le risque de grossesses multiples peut être réduit par l'utilisation de doses faibles, un monitorage hormonal et échographique rigoureux, et une politique stricte d'annulation des cycles lorsque plus de deux follicules sont recrutés.
Le nombre total de spermatozoïdes après préparation est un élément pronostique établi, avec un seuil optimal de 5 millions/ml. Les résultats diminuent en fonction de la numération. L'injection déclenchant d'hCG est réalisée lorsque les critères biologiques et échographiques sont réunis.
Les résultats des inséminations sont variables en fonction des habitudes d'utilisation des gonadotrophines. Plusieurs études de coût-efficacité ont contredit cette approche, d'autant plus que les chiffres de grossesses multiples incriminés ne sont plus retrouvés, probablement en raison d'un usage prudent des gonadotrophines et d'une politique d'annulation drastique des cycles.
Le taux de grossesse gémellaire est de 10,4 % après IIU et de 15,8 % après FIV. Le coût moyen d'une FIV en France est de 3 500 euros et celui d'une IIU de 500 euros.
Ces éléments suggèrent qu'il reste une place pour l'insémination, qui reste une AMP moins chère et moins lourde pour la patiente, à condition de bien sélectionner les indications. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patientes jeunes. Les facteurs de succès dépendent des étiologies, de l'âge de la patiente, de la durée de l'infertilité et de la fertilité antérieure. Les meilleurs résultats sont obtenus dans les troubles de l'ovulation, dans l'infertilité inexpliquée et dans l'infertilité masculine légère.
Le test post-coïtal reste controversé. Lorsqu'il est effectué, ce test a l'avantage de confirmer l'existence de rapports complets et, en cas de négativité, d'évoquer une infertilité cervicale pour laquelle l'insémination donne de bons résultats. En cas d'endométriose à trompes saines, des inséminations intra-utérines peuvent être tentées.
L'IIU peut être proposée à un certain groupe de patientes avec des résultats certes moindres que la FIV, mais avec un fardeau moindre et une plus grande disponibilité de la technique. Les recommandations du CNGOF restent actuelles : il est recommandé d'inclure l'IIU dans la stratégie de prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée, en particulier si le test post-coïtal est négatif.
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