Introduction
La césarienne, intervention obstétricale la plus courante, est pratiquée pour mettre fin à une grossesse menacée par des risques materno-fœtaux ou pour contourner un obstacle à l'accouchement par voie naturelle. On assiste à une augmentation considérable de la fréquence des césariennes dans le monde, due à une modification de leurs indications et au souci de faire naître un enfant dans le meilleur état possible. Cet article examine l'évolution du taux de césariennes aux États-Unis, en analysant les statistiques et les facteurs médicaux, sociétaux et économiques qui contribuent à cette tendance.
Augmentation globale des césariennes : Un phénomène mondial
Depuis plusieurs années, la pratique de la césarienne ne cesse de progresser dans la plupart des pays. Entre 2000 et 2015, le nombre de naissances par césarienne est passé de 12 % à 21 % dans le monde, dépassant même 40 % dans 15 pays. Aux États-Unis, le taux de césariennes, qui était de 22,9 % en 2000, est passé à 30,3 % en 2008. Cette augmentation semble marquer l’actualité et suscite des inquiétudes quant aux risques potentiels pour la mère et l'enfant.
Tendances aux États-Unis
Aux États-Unis, la césarienne est la chirurgie la plus pratiquée. Si le taux de naissances par césarienne a augmenté de 21% en 1996 à 33% en 2011, une étude publiée dans le journal Health Affairs montre une forte augmentation de césariennes pratiquées sur des patientes présentant un faible risque lié à un accouchement par voie basse. En 2007, le nombre de césariennes avait atteint un record : 1,4 million, soit près d’un tiers (32 %) des naissances. En 2016, ce taux demeure aux alentours de 35% aux USA.
Disparités hospitalières
Les résultats de l’étude de Health Affairs montrent également de fortes disparités entre les différents hôpitaux, les taux variant de 2,4% de césariennes pour un hôpital à 36,5% pour un autre. Ces variations pourraient provenir de la manière individuelle des chirurgiens de pratiquer la médecine.
Facteurs contribuant à l'augmentation
Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation du taux de césariennes.
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Évolutions médicales
- Procréation médicalement assistée : Le développement de la procréation médicalement assistée conduit à l’augmentation du nombre de grossesses multiples, qui sont plus souvent associées à des césariennes.
- Grossesses tardives : L’accroissement des grossesses tardives dont les complications augmentent avec l’âge. L’âge moyen des mères à l’accouchement est passé de 26,5 ans en 1977 à 31,5 ans en 2024. Avec l’âge, plusieurs pathologies, comme des problèmes vasculaires, du diabète et de l’hypertension se développent. Ces grossesses sont donc plus à risque et dans certains cas, il faut avoir recours à une césarienne.
- Facteurs de risques : La présence d’un ou plusieurs facteurs de risques : utérus cicatriciel ou présentation du siège. D’autres pathologies moins fréquentes, s’accompagnent elles aussi de taux de césariennes particulièrement importants, comme les grossesses multiples, l’hypertension sévère, le diabète gestationnel ainsi que les accouchements prématurés.
Facteurs sociétaux
- Craintes liées au risque médico-légal : Devant le passage de l’exception à la banalisation de cette intervention chirurgicale en obstétrique, alors que la patientèle est majoritairement bien portante, on constate que l’évaluation des bénéfices/risques ne guide plus à elle seule le choix du mode d’accouchement, mais que d’autres facteurs non médicaux interviennent de façon significative dans la décision. Les craintes liées au risque médico-légal engagent les obstétriciens à observer la plus grande prudence.
- Organisation des naissances : L’organisation des naissances par la programmation de l’accouchement. Certains modes d'exercice et d'organisation des soins conduisent à ce principe de « précaution » et en particulier l'absence de garde sur place, les astreintes à domicile des anesthésistes et/ou des gynécologues. Si le travail est plus long que prévu, on ne va pas attendre et on va faire une césarienne. Un problème d’autant plus important que la France « rencontre des difficultés de recrutement d’obstétriciens ».
- Droit des patientes : Le droit des patientes à décider des soins les concernant, en particulier du choix d’une césarienne de convenance comme le stipule l’article L1111-4 du code de Santé Publique : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
- Peur de l’accouchement : Certaines femmes font le choix d’une césarienne, c’est généralement par peur de l’accouchement, parfois après une première expérience traumatisante.
- Demande des femmes : Certaines ne veulent pas souffrir ou subir les conséquences éventuelles d’un accouchement par voie basse, comme un prolapsus - une descente d’organes -, ou une incontinence urinaire ou anale. On ne va jamais imposer un mode d’accouchement à une femme. Si elle ne se voit pas accoucher par voie basse pour des raisons qui lui appartiennent, notamment traumatiques, elle doit être écoutée, mais c’est assez exceptionnel.
Facteurs économiques
Il est clairement reconnu que dans des pays d’Afrique ou d’Amérique, les taux de césariennes changent suivant le revenu de la personne.
Risques associés à la césarienne
La forte augmentation des césariennes pose problème à cause des risques associés pour la mère et l’enfant. Le risque de mort maternelle est multiplié par 3,5 par rapport à la voie basse. L’intervention chirurgicale augmente aussi le risque d’hémorragie, de thrombose et d’infections pour la mère, ainsi que le risque de difficultés respiratoires pour le bébé.
Recommandations et alternatives
L’OMS recommande aux pays que le taux d’accouchements par césarienne soit compris entre 10 et 15 %. Au-dessous de 10 %, les besoins ne sont pas totalement couverts, ce qui peut entraîner une surmortalité maternelle et périnatale. Au-delà, on multiplie les pratiques abusives.
La HAS recommande que la femme soit informée le plus tôt possible, le choix du mode d’accouchement devant se faire sur la base d’une décision partagée entre la femme enceinte et l’équipe médicale.
Étude de cas : Évolution des indications de césariennes dans un contexte hospitalier
Une étude rétrospective suivie d’une étude prospective réalisées dans trois services de gynéco-obstétrique successifs sur une période de 14 ans, portant sur un total de 7437 patientes, ont permis d'identifier et d'étudier l'évolution des indications de leurs césariennes. Les informations ont été recueillies à partir des dossiers des parturientes, des registres d'accouchement, des protocoles opératoires et des registres de réanimation. Les paramètres étudiés étaient l'âge, la parité, le niveau socio-économique, les indications opératoires, les antécédents obstétricaux, et le pronostic maternel et fœtal.
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Résultats de l'étude
Le taux de césariennes est passé de 4,1% en 1997 à 44,4% en 2011. Cette augmentation progressive est liée à plusieurs facteurs : l'âge tardif des premières grossesses (3,4% et 6,2%), l'amélioration des soins obstétricaux permettant le diagnostic des pathologies maternelles, l'augmentation des césariennes sur utérus cicatriciel, et les césariennes de précaution pour des raisons médico-légales. En revanche, les césariennes d'urgence ont vu leurs chiffres diminuer de 60% à 37,7%, avec des évacuations représentant respectivement 7% et 3,4%. Bien que la diminution reste légère, elle a permis une réduction nette de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale.
Les deux tiers des indications sont d’origine maternelle pour les deux périodes étudiées. Dans notre série, il y a une augmentation pratiquement nette de la pratique de la césarienne en cas d’utérus cicatriciel, elle va de 4,2 % en 1997 à 24 % en 2006. Les césariennes avant début de travail représentent un taux de 14.5 % de la totalité des césariennes. Le taux de césariennes de deuxième intention est 2.7 % des indications.
Impact des consultations prénatales
L'accouchement des femmes enceintes par consultation prénatale permet de poser un diagnostic précoce des pathologies maternelles pendant la grossesse, réduisant ainsi davantage le taux de césariennes d'urgence, source de complications et de mortalité materno-fœtale. Les consultations prénatales favorisent l’orientation des femmes à risque vers les maternités de référence, ce qui a permis une réduction du taux des évacuations et le taux des césariennes d’urgence.
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