Hémorragie du Post-Partum : Guide Ultime pour une Surveillance Efficace et une Gestion Optimale des Risques

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave définie par un saignement excessif de plus de 500 ml de sang après l'accouchement. Bien que les femmes se soient battues pour accoucher en sécurité à l’hôpital afin de diminuer le risque d’hémorragie postpartum, il est essentiel de comprendre les causes, les facteurs de risque, et les stratégies de surveillance pour assurer une prise en charge efficace. Cet article examine en détail la surveillance du risque d'HPP, les méthodes de prévention, les options de traitement, et l'importance d'une approche multidisciplinaire.

Introduction à l'Hémorragie du Post-Partum

L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle reste la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. En France, bien que la mortalité liée aux hémorragies obstétricales ait diminué, le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté ces dernières décennies.

L'HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.

Causes de l'Hémorragie du Post-Partum

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.

Tonus : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive. À force de forcer l’utérus à se contracter plus fort, celui-ci devient trop fatigué (atone) pour ces dernières contractions primordiales afin de comprimer les artères sanguines.
Trauma : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
Tissu : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare.
Thrombine : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

Facteurs de Risque de l'HPP

L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP. Les actes médicaux pour déclencher et accélérer l’accouchement augmentent en fait ce risque d’hémorragie à l’accouchement. Déclencher un accouchement multiplie considérablement le risque d’avoir un accouchement médicalisé et donc d’utiliser de l’ocytocine de synthèse. Or l’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance.

Surveillance et Diagnostic de l'HPP

Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines. Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.

Prévention de l'HPP

Gestion Active du Travail : La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
Évaluation Prénatale Rigoureuse : Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
Peau à Peau : Outre les nombreux effets positifs du premier peau à peau, celui-ci a pour effet de diminuer le risque d’hémorragie du postpartum. À la délivrance, le bébé sera posé directement sur le ventre de la maman, pendant 50 minutes au moins SANS interruption. Ce peau à peau va augmenter considérablement la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère. Cette ocytocine permettra les contractions de l’utérus pour comprimer ses artères sanguines, diminuant ainsi le risque d’hémorragie du postpartum. Dans cette optique, le peau à peau pourra (et devrait) être à refaire dans les prochains heures/jours qui suivront l’accouchement.
Gestion du Stress : Le stress est un facteur qui augmente le risque d’hémorragie en général quelle que soit l’intervention médicale pratiquée. Dans le cas de l’accouchement, cette hormone s’oppose à l’ocytocine, hormone indispensable aux contractions de l’utérus pour expulser le bébé.

Traitement de l'HPP

La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.

Médicaments Utérotoniques : Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures. Enfin, sachez également qu’en cas d’hémorragie à l’accouchement, le médecin injectera après la délivrance du placenta, de l’ocytocine pour contracter l’utérus afin de fermer les vaisseaux sanguins.
Tamponnement Utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
Sutures de Compression : Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
Acide Tranexamique : L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique.
Concentré de Fibrinogène : Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères.

Rôle des Simulations et de la Formation Continue

L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.

Simulations d'Urgence : Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
Standardisation des Protocoles : La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques.
Impact de la Formation : Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.

Complications et Conséquences de l'HPP

L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.

Cas Clinique Illustratif

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante.

Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge. Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale). Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.

A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes. L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée. Les conséquences pour la patiente sont nombreuses : une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon, une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale, un séjour d’une durée de 3 jours, une transfusion d’un concentré de globules rouges, une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa, une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints, une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.

Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes. Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance, l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale.

Barrière qui a détecté l'incident : Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée. Concernant la surveillance de la délivrance Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires.

Concernant le compte des textiles en secteur naissance La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale). La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée.

Dysfibrinogénémie Héréditaire et Grossesse : Un Cas Spécifique

Les anomalies héréditaires du fibrinogène englobent un groupe hétérogène de déficits qualitatifs et/ou quantitatifs du fibrinogène incluant l’afibrinogénémie, l’hypofibrinogénémie, la dysfibrinogénémie et l’hypodysfibrinogénémie (1). Parmi celles-ci, la dysfibrinogénémie se caractérise par un fibrinogène en concentration normale mais présentant une altération structurelle. Cette anomalie affecte notamment la polymérisation de la fibrine ainsi que les interactions avec la thrombine ou les enzymes de la fibrinolyse. Sa transmission est autosomique dominante, le plus souvent liée à une mutation faux-sens affectant le résidu arginine 35 de l’exon 2 du gène FGA, ou l’arginine 301 de l’exon 8 du gène FGG (2).

La grossesse représente une situation clinique particulièrement à risque de complications chez les patientes présentant une dysfibrinogénémie héréditaire. Le fibrinogène joue en effet un rôle essentiel dès les premières étapes de l’implantation placentaire, puis tout au long de la gestation et lors de la délivrance. Il n’est donc pas surprenant que ces patientes soient exposées à diverses complications obstétricales, telles que les fausses couches précoces, les hématomes rétroplacentaires, la vasculopathie placentaire, les saignements vaginaux, ainsi que des événements thrombotiques ou des hémorragies du post-partum.

La prise en charge de la dysfibrinogénémie héréditaire durant la grossesse constitue un défi clinique, en raison de l’absence de recommandations fondées sur l’évidence et de la grande hétérogénéité phénotypique de la maladie (4). Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire et individualisée, depuis la conception jusqu’au post-partum. Le recours à un traitement substitutif par concentré de fibrinogène doit être envisagé lors de complications hémorragiques ou à visée prophylactique.

Illustration d'un Cas de Dysfibrinogénémie

Une patiente de 35 ans, avec une dysfibrinogénémie héréditaire diagnostiquée lors d’un screening familial, est adressée à la 5e semaine d’aménorrhée (SA) d’une première grossesse en raison de saignements vaginaux. Le bilan biologique initial chez la patiente avait mis en évidence une concentration plasmatique en fibrinogène à 0,6 g/L (méthode de Clauss), 2,8 g/L (méthode dérivée du temps de prothrombine) et 2,4 g/L (immunologique). Le temps de thrombine était à 56 secondes (norme 22 - 28 secondes) et le temps de reptilase à 50 secondes (norme 18 - 22 secondes). Le diagnostic avait été confirmé par analyse génétique, identifiant une mutation hétérozygote Arg35Cys dans le gène FGA (dysfibrinogénémie type 3A selon la classification ISTH). Du point de vue clinique, la patiente présentait un phénotype hémorragique léger caractérisé essentiellement par une tendance à des hématomes cutanés lors de traumatismes mineurs et un saignement prolongé à la suite d’une conisation du col de l’utérus ayant nécessité l’administration d’acide tranexamique. Du point de vue gynécologique, la patiente ne rapportait pas de saignements utérins anormaux (score de Higham de 83 points, en l’absence de contraception). Le score de saignement (ISTH-BAT) était de 4 points. Du point de vue familial, le père, l’oncle du côté paternel et le frère de la patiente, tous asymptomatiques, avaient des concentrations de fibrinogène diminuées. Le bilan sanguin effectué lors de la consultation montre une concentration de fibrinogène fonctionnel (méthode de Clauss) à 0,8 g/L et un fibrinogène antigénique à 3,3 g/L. L’échographie ne montre pas d’anomalies fœtales et un saignement vaginal sur un possible hématome rétroplacentaire est évoqué. Une supplémentation en concentré en fibrinogène (3g, 50 mg/kg) est débutée visant une concentration résiduelle de fibrinogène fonctionnel à 1,5 g/L. La substitution est poursuivie 1x/semaine jusqu’à la 12 SA, avec résolution complète des saignements. Le reste de la grossesse se poursuit sans complication avec une croissance fœtale harmonieuse.

A 36 SA une consultation multidisciplinaire est organisée avec les anesthésistes, les pédiatres et les obstétriciens et un plan d’accouchement détaillé est établi. Afin de limiter les risques hémorragiques, un accouchement par voie basse est planifié à 39 SA sous anesthésie rachidienne, après l’administration de 4 g (60 mg/Kg) de concentré en fibrinogène. La concentration de fibrinogène fonctionnel mesurée 1 h après la supplémentation est à 1,8 g/L L’intervention se déroule initialement sans incident, mais une hémorragie du post-partum estimée à environ 1 000 mL survient dans les heures suivant l’accouchement, en lien avec une rétention de matériel placentaire. Il n’y a pas d’instabilité hémodynamique ou de coagulopathie manifeste. À ce moment, la concentration de fibrinogène fonctionnel (méthode de Clauss) est de 1,3 g/L, et le taux antigénique atteint 5,2 g/L. La patiente reçoit une dose supplémentaire de 4 g de concentré de fibrinogène (60 mg/Kg) ainsi que 1 gramme d’acide tranexamique. Une révision utérine est réalisée confirmant la rétention de débris placentaires, qui sont évacués manuellement. L’utérus reste tonique après administration d’ocytociques, et aucun geste complémentaire n’est nécessaire. L’évolution est favorable, avec la poursuite d’une supplémentation en fibrinogène 2 g 1x/j pendant 3 jours pour maintenir une concentration résiduelle de fibrinogène > 1,5 g/L et 1 gramme d’acide tranexamique 3x/j pendant 5 jours sans complication secondaire. Une thromboprophylaxie mécanique par bottes de compression mécanique est mise en place.

Ce cas illustre l’importance d’un suivi soutenu, multidisciplinaire et adapté à chaque situation clinique. L’évaluation conjointe du phénotype, du génotype et des paramètres biologiques permet de guider la prise en charge et de sécuriser le parcours de grossesse.

tags: #risque #hémorragie #du #post #partum #surveillance

Hémorragie du Post-Partum : Surveillance et Gestion des Risques