Strabisme Divergent chez le Nourrisson : Découvrez les Causes Inattendues et les Traitements Efficaces !

Le strabisme, une condition où les yeux ne s'alignent pas correctement, est relativement rare, affectant environ 2 à 3 % des enfants. Il peut se manifester dès la naissance (strabisme précoce) ou plus tard dans l'enfance (strabisme acquis). Il est crucial de le diagnostiquer et de le traiter le plus tôt possible pour éviter des complications comme l'amblyopie.

Types de Strabisme

Le strabisme se manifeste sous différentes formes :

Strabisme convergent : L’œil semble loucher et s’oriente vers le nez. C’est le cas le plus fréquent chez l’enfant.
Strabisme divergent : L’œil regarde vers l’extérieur. Moins fréquent que le strabisme convergent.
Strabisme vertical : Le cas le plus rare chez l’enfant.

Il est important de noter que chez les nouveau-nés et les bébés de moins d'un mois, une coordination oculaire imparfaite est fréquente et souvent transitoire, car leur système visuel est encore en développement. Un petit strabisme peut même être observé jusqu'à l'âge de deux mois, surtout lorsque le bébé est fatigué ou peu concentré. Cependant, un strabisme persistant au-delà de 3 à 4 mois nécessite un avis spécialisé.

Causes du Strabisme

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement du strabisme :

Anisométropie : Une différence significative de correction nécessaire entre les deux yeux. L’un des yeux a davantage besoin de correction que l’autre, en raison d’une différence de réfraction.
Anomalies morphologiques : Pathologies (comme une cataracte congénitale) ou malformations oculaires affectant la vision. Il peut s’agir d’une pathologie ou d’une malformation d’un des yeux pouvant influencer la qualité de la vision.
Facteurs héréditaires : Une prédisposition génétique peut jouer un rôle. Il existe une part d'hérédité, si l'un des parents est atteint.
Défauts visuels : Un défaut visuel d’un œil ou des deux yeux, en particulier l’hypermétropie forte ou une asymétrie de vision entre les deux yeux.
Anomalies neurologiques ou ophtalmologiques : Dans certains cas, un désordre ophtalmologique ou neurologique est à l'origine de la déviation d'un œil.
Problèmes musculaires : La motricité des yeux est commandée par les muscles oculomoteurs : six muscles maintiennent chaque globe oculaire dans la position correcte ou permettent de regarder dans toutes les directions. Les nouveau-nés ne contrôlent pas encore entièrement ces muscles.

Il est important de noter que les écrans ne provoquent pas directement le strabisme, mais une exposition excessive peut fatiguer les yeux.

Pseudo-strabisme

Il est crucial de distinguer le strabisme véritable du pseudo-strabisme, une condition fréquente chez les nourrissons de moins d'un an. Le pseudo-strabisme donne l'impression que les yeux dévient en raison du repli de la peau de la paupière vers l'angle interne du nez. Dans ce cas, les reflets sur la pupille sont symétriques, et cette impression s'estompe généralement avec le développement du visage de l'enfant.

Diagnostic et Importance d'un Dépistage Précoce

En cas de doute sur la présence d’un strabisme chez l’enfant, une consultation en ophtalmologie est conseillée quel que soit son âge. Toutefois, la plupart des strabismes intermittents constatés chez le nourrisson de moins de 3 mois, sont bénins et transitoires, dus à l’immaturité du système visuel. La suspicion de strabisme doit attirer l’attention après l’âge de 6 mois, si la déviation est constante et s’il s’agit toujours du même œil qui est dévié.

Le diagnostic précoce est essentiel pour prévenir l'amblyopie, une baisse d'acuité visuelle de l'œil dévié due à un manque de stimulation visuelle. L'œil devient alors "paresseux" et sa vision ne s'améliore pas même avec des lunettes.

Traitements du Strabisme

L’objectif principal du traitement est d’assurer que les deux yeux aient la meilleure acuité visuelle possible. Le traitement du strabisme vise à corriger l'alignement des yeux, à améliorer la vision binoculaire et à prévenir ou traiter l'amblyopie. Plusieurs options de traitement sont disponibles :

Correction optique : Des verres correcteurs permettent de corriger les défauts de réfraction (hypermétropie, myopie, astigmatisme) et de diminuer, voire de supprimer le strabisme. Le port de lunettes est souvent le premier traitement proposé. En cas d’anisométropie, le traitement consiste à prescrire des lunettes qui corrigent complètement l’amétropie de l’enfant. La correction optique totale (faite sous Skiacol ou Atropine) est par définition maximale, donc peut-être mal tolérée par l’enfant au début. Il est normal pour les parents de constater une certaine difficulté à faire accepter à son enfant le port de lunettes et l’acclimatation aux verres correcteurs.
Rééducation orthoptique : Elle vise à renforcer les muscles oculomoteurs, à améliorer la coordination binoculaire et à développer la fusion des images. Le suivi se fait conjointement entre l’ophtalmologiste qui adaptera sa correction optique à l’aide d’examens sous collyres cycloplégiques (Skiacol ou Atropine), et l’orthoptiste qui réalisera les bilans.
Occlusion (Cache oculaire) : Pour traiter l'amblyopie, un cache est placé sur l'œil fixateur (l'œil le plus fort) pour forcer l'œil dévié à travailler et à développer sa vision. Le traitement de l’amblyopie repose sur la pose d’un cache sur l’œil fixateur, ce qui permet à l’œil dévié de prendre la fixation. Le cerveau se remet alors à fonctionner avec l’œil habituellement dévié, et l’acuité visuelle remonte progressivement.
Injection de toxine botulique : Dans certains cas, notamment chez les bébés de moins de 2 ans atteints de strabisme convergent précoce, l'injection de toxine botulique (Botox) dans les muscles oculomoteurs peut être envisagée pour diminuer le strabisme et potentiellement éviter une intervention chirurgicale ultérieure. Dans le cas des strabismes précoces, la toxine botulique peut être utilisée. Elle s’injecte directement dans les muscles oculomoteurs, au bloc opératoire. Elle peut être réalisée à tout âge. Chez l’enfant il est conseillé d’attendre l’âge de 4-5 ans.
Chirurgie : Si les autres traitements ne suffisent pas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réaligner les yeux. Si la chirurgie doit avoir lieu, ce n’est qu’à partir de 5 ou 6 ans et uniquement en cas de strabisme insuffisamment corrigé ou persistant, malgré le port de verres correcteurs. L’objectif de l’opération est d’obtenir un alignement des deux yeux, en réduisant ou en faisant disparaître la déviation d’un œil. En fonction des cas, le but de l’opération est aussi d’améliorer la vision binoculaire. Une fois le jeune patient sous anesthésie générale, le chirurgien ophtalmologue procède au déplacement ou au raccourcissement des muscles oculomoteurs d’un œil ou des deux (à raison de deux muscles maximum par œil), en fonction du strabisme. Même s’il n’existe pas de vision double invalidante, à partir du moment où le strabisme se voit, quel que soit l’âge, et même s’il a déjà été opéré, un traitement chirurgical peut se discuter.

Strabisme Congénital et Accommodatif

Strabisme congénital (ou précoce) : Ce terme désigne un strabisme présent dès la naissance ou qui apparaît dans les 6 premiers mois de vie. Il s'agit d'un strabisme convergent, dans la plupart des cas, mais un strabisme divergent peut également se voir. Il est uni- ou bilatéral et correspond à un dysfonctionnement précoce dans la mise en place de la vision binoculaire : chez ces enfants, il ne se développe pas de vision du relief. Il s’associe souvent à des déviations verticales et/ou à des mouvements anormaux (secousses nystagmiques, voire véritable nystagmus). La prise en charge consiste à appliquer les principes généraux évoqués ci-dessus. Elle vise à obtenir une alternance du strabisme après correction optique par les lunettes. Ces dernières peuvent être suffisantes pour atteindre le but recherché et éviter une intervention chirurgicale. Parfois, il faudra ajouter une injection de toxine botulique pour détendre les muscles contracturés ou pratiquer une opération à un âge variable selon la gravité du strabisme. On opère lorsque le strabisme est bien alternant, que l’acuité des yeux est symétrique et que l’angle de déviation, mesuré objectivement, est stable. Ces conditions ne sont guère réunies avant trois ans et demi.
Strabisme accommodatif : Il survient vers l’âge de 18 mois à 2 ans. À cet âge, et lors des jeux, l’enfant commence à solliciter la vision de près. Pour y parvenir, il utilise son accommodation, d’autant plus fortement qu’il est souvent hypermétrope. Or il existe naturellement un réflexe qui lie ensemble l’accommodation et la convergence des yeux. Il se produit un excès de convergence, débouchant sur un strabisme, d’abord intermittent puis permanent. Comme dans le strabisme congénital, il existe un risque d’amblyopie d’un œil. Dans ces cas, la correction optique de toutes les anomalies réfractives (hypermétropie et/ou astigmatisme) peut permettre une guérison complète du strabisme. La vision binoculaire, si elle avait pu se développer avant le strabisme, est récupérée et peut évoluer normalement. Par définition, le port de la correction doit être poursuivi indéfiniment : le simple fait de retirer les lunettes déclenche une rechute du strabisme. Lorsque l’amélioration n’est que partielle en vision de près, il est parfois nécessaire d’utiliser des verres « à double foyer » pour obtenir une « surcorrection de près ». Dans d’autres cas, on doit en venir à une intervention chirurgicale, en raison d’un angle résiduel trop marqué.

Strabisme Aigu et Formes Rares

Strabisme aigu : Le strabisme aigu peut survenir à tout âge. Il s’installe d’un moment à l’autre ou en quelques jours, voire quelques semaines. Chez l’enfant, il peut apparaître isolément ou dans un contexte d’angoisse ou de fièvre. Il est souvent précédé d’une sensation de diplopie. Contrairement aux autres cas, on ne retrouve pas de troubles réfractifs notables. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination, qui demande une parfaite normalité des examens complémentaires, en particulier de l’IRM cérébrale. Si l’angle de déviation n’est pas trop important, on peut parvenir à le corriger par des prismes, avec le retour rapide d’une vision binoculaire. Ultérieurement, l’évolution se fait parfois vers une résolution spontanée, mais on est en général amené à traiter chirurgicalement la déviation.
Formes rares : Certains patients sont porteurs d’un strabisme congénital très peu marqué, et de ce fait méconnu, mais responsable d’une amblyopie unilatérale. La forme permanente et congénitale du strabisme divergent est nettement plus rare que le strabisme convergent. La prise en charge est similaire, avec une recherche attentive d’une tumeur du tronc cérébral. Le traitement de cette forme intermittente est le plus souvent chirurgical, mais ne peut s’envisager qu’après le port prolongé de prismes, qui permet de trouver le meilleur compromis pour corriger les déviations différentes en vision de loin et de près. Il n’y a pas lieu de proposer une rééducation orthoptique, qui ne peut au mieux qu’agir sur la déviation en vision de près, sans traiter la déviation en vision de loin. Dans certains cas, on a pu démontrer que le strabisme relève d’une anomalie de développement des nerfs crâniens impliqués dans les mouvements des yeux. Lorsque le « noyau » d’un de ces nerfs n’apparaît pas pendant l’embryogenèse, le nerf correspondant ne se forme pas et le muscle qu’il devait stimuler se fibrose. Un ou plusieurs mouvements oculaires n’est plus possible, de façon définitive. On les regroupe maintenant dans le cadre des anomalies embryologiques à composante génétique, d’autant qu’ils sont parfois associés à d’autres malformations. L’IRM est nécessaire pour éliminer une tumeur du tronc cérébral dans les formes non-familiales.

Importance du Suivi Ophtalmologique

Un suivi régulier et prolongé est crucial, surtout chez l'enfant, car le strabisme peut récidiver ou évoluer. Le degré de déviation du strabisme évolue avec le temps.

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Strabisme Divergent chez le Nourrisson : Causes et Traitements