L'infertilité, définie comme l'absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, affecte un nombre significatif de couples. Parmi les causes potentielles, l'asthénospermie, caractérisée par une mobilité insuffisante des spermatozoïdes, et les anomalies de l'interaction entre les spermatozoïdes et la glaire cervicale jouent un rôle crucial. Cet article explore en profondeur ces aspects, en mettant l'accent sur le rôle du test post-coïtal (TPC) dans l'évaluation de cette interaction.
I. L'Asthénospermie : Une Cause d'Infertilité Masculine
Définition et Diagnostic
L'asthénospermie, également appelée asthénozoospermie, est une anomalie du sperme caractérisée par une mobilité insuffisante des spermatozoïdes. Elle est diagnostiquée par un spermogramme, un examen qui évalue différents paramètres du sperme, dont la mobilité des spermatozoïdes. On parle d'asthénospermie lorsque plus de 65% des spermatozoïdes sont immobiles. La mobilité est un facteur déterminant dans la capacité des spermatozoïdes à atteindre et féconder l'ovocyte.
Lors d’un spermogramme, plusieurs paramètres sont évalués, dont la mobilité des spermatozoïdes, autrement dit le nombre de spermatozoïdes capables de progresser du vagin jusqu’aux trompes utérines où à lieu la fécondation avec l’ovocyte. Ce paramètre est apprécié grâce à l’analyse, dans une goutte de sperme au microscope, du pourcentage de spermatozoïdes capables de traverser rapidement le champ du microscope en ligne droite. La mobilité a + b doit être supérieure ou égale à 40% après 1 heure, et à 30% après 4 heures. La mobilité a doit être supérieure ou égale à 25%. La mobilité ne doit pas baisser de manière significative après 4 heures.
Causes et Prise en Charge
Les causes de l'asthénospermie peuvent être variées, allant d'anomalies structurelles des spermatozoïdes à des infections. Actuellement, il existe peu de traitements spécifiques pour l'asthénospermie. La prise en charge repose principalement sur le traitement de la cause sous-jacente, lorsqu'elle est connue et traitable.
Dans le cadre d'un projet de grossesse, une assistance médicale à la procréation (PMA) peut être proposée au couple. La fécondation in vitro avec micro-injection (FIV-ICSI) est une technique de PMA particulièrement indiquée dans l'infertilité masculine et donc pour pallier à l'asthénospermie. En effet, seuls quelques spermatozoïdes mobiles suffisent au bon déroulement de l'intervention, qui offre les plus grandes chances de succès.
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II. La Glaire Cervicale : Un Milieu Essentiel à la Fécondation
Rôle de la Glaire Cervicale
La glaire cervicale est une substance sécrétée par le col de l'utérus. Sa composition et ses propriétés varient tout au long du cycle menstruel, sous l'influence des hormones ovariennes. En période pré-ovulatoire, sous l'effet des œstrogènes, la glaire devient plus abondante, plus fluide et plus perméable aux spermatozoïdes, facilitant ainsi leur migration vers les trompes utérines.
Le Score d'Insler : Évaluation de la Qualité de la Glaire Cervicale
Le score d'Insler est un outil d'évaluation de la qualité de la glaire cervicale. Il prend en compte plusieurs paramètres, tels que l'ouverture du col, l'abondance, la limpidité et la filance de la glaire. Chaque paramètre est noté de 1 à 3, et la somme des notes donne le score d'Insler, qui peut aller de 0 à 12. Un score élevé indique une glaire de bonne qualité, favorable à la migration des spermatozoïdes.
Lors du prélèvement, il sera possible d’apprécier : l’ouverture du col (entrouvert (1), ouvert (2) , béant (3)) ; son abondance (faible(1), moyenne(2), importante(3)) ; sa limpididité (eau de roche(3), opalescente(2), trouble(1)) et sa filance (1-2 cm(1), 2-4 cm(2), du col à la vulve(3)). L’addition des différentes notes permet d’établir le score : Nul : 0 - 3, Insuffisant : 4 - 7, Bon : 8 - 10, Excellent : 11-12.
III. Le Test Post-Coïtal (TPC) : Évaluation de l'Interaction Glaire-Spermatozoïdes
Principe et Objectifs du TPC
Le test post-coïtal (TPC), décrit par Sims et Hühner, est un examen essentiel pour étudier la bonne interaction entre la glaire cervicale et le sperme. Il permet d'évaluer l'état de la barrière cervicale et la capacité des spermatozoïdes à survivre et à progresser dans la glaire cervicale. Il s'agit d'un examen non-douloureux, de première intention au côté du spermogramme et du spermocytogramme.
Le TPC a trois objectifs principaux :
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- Vérifier que le rapport sexuel a été complet et qu'il y a eu éjaculation.
- Quantifier le nombre de spermatozoïdes présents dans la glaire cervicale.
- Évaluer leur comportement et leur survie dans la glaire après quelques heures.
Modalités de Réalisation du TPC
Pour une interprétation optimale, le TPC doit être réalisé dans des conditions spécifiques :
- Moment de réalisation : En période pré-ovulatoire (48 heures avant ovulation), après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. La courbe de température permet de déterminer le moment optimal (période pré ovulatoire) pour la pratique d’un TPC, celui-ci devant être effectué 24 à 48 heures avant la date prévue de l’ovulation, c’est-à-dire avant la montée thermique. Il est donc possible de prévoir le moment de réalisation du TPC en se référent au jour d’ovulation des cycles précédents. L’analyse de la courbe de température permet aussi au praticien d’annuler la réalisation d’un TPC si la montée thermique a eu lieu.
- Rapport sexuel : Un rapport réceptif sans préservatif ni lubrifiant six à vingt heures avant le recueil de la glaire.
- Recueil de la glaire : Le prélèvement est effectué au niveau du col de l’utérus. Il s’agit donc d’un prélèvement indolore, semblable à celui réalisé pour un frottis vaginal. La glaire cervicale étant de qualité optimale en période périovulatoire, il faut réaliser le prélèvement généralement entre le 12ème et le 14ème jour du cycle. Il n’y a pas de toilette vaginale, l’exocol est nettoyé pour éviter une contamination par les sécrétions vaginales et la glaire endocervicale aspirée puis examinée sur lame.
- Test biologique : Le résultat doit comporter le jour du cycle, le délai depuis le coït, le degré de dilatation du col, l'abondance, la filance, la cristallisation et transparence de la glaire ainsi que le nombre de spermatozoïdes par champ, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles progressifs, non progressifs et immobiles, et le PH. Toutes ces données sont à mettre en relation dans le cadre de l’interaction glaire-sperme. L'examen s'effectue au microscope (si possible en contraste de phase).
En sus de ces diverses conditions de réalisation, peut se rajouter un éventuel traitement stimulateur d'une dizaine de jours à partir du 5° jour du cycle, par Ethinyl-oestradiol (25 voire 50 microgrammes/jour), afin d’améliorer la production de glaire si elle a été constatée insuffisante lors d'un test précédant. La pratique d’un TPC peut nécessiter parfois une stimulation hormonale par anti-oestrogéniques (citrate de clomifène par exemple) lors de la phase folliculaire afin d’augmenter la production de gonadotrophines et ainsi induire l’ovulation. Cette stimulation présente certains risques/désavantages : hyperstimulation ovarienne, grossesses multiple, altération de la réceptivité endométriale, baisse de la qualité du mucus.
Interprétation des Résultats du TPC
Le TPC est dit "positif" lorsque :
- Le délai depuis le rapport (8 à 12 heures), l'abondance, la filance, la transparence, la cristallisation et le pH sont corrects.
- La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes et peu de germes.
- La glaire renferme plus de 20 spermatozoïdes mobiles par champ microscopique.
Un TPC positif permet d'éliminer une mauvaise interaction glaire-sperme et indique que la glaire n'est pas "hostile" aux spermatozoïdes. Le résultat est satisfaisant lorsque 10 spermatozoïdes mobiles au moins sont observés au microscope, au grossissement 400.
Le TPC est dit "négatif" dans les cas suivants :
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- Mauvaise qualité de la glaire : La glaire est peu abondante, visqueuse, opaque et cristallise mal. Elle comporte de nombreux leucocytes et/ou cellules. Les spermatozoïdes vivants mobiles sont rares ou absents. Dans ce cas, il convient de recommencer le test quelques jours plus tard ou lors des cycles suivants. Si la qualité de la glaire ne s'améliore pas, une stimulation hormonale peut être recommandée. Si le pH est nettement acide, une infection bactérienne peut être suspectée.
- Bonne qualité de la glaire, mais peu de spermatozoïdes : Le délai depuis le rapport, l'abondance, la filance, la transparence, la cristallisation et le pH sont corrects. La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes et peu de germes. Cependant, la glaire ne renferme pas plus de 5 à 10 spermatozoïdes vivants mobiles par champ. Dans ce cas, il faut s'assurer qu'il y a bien eu rapport complet lors du coït, que l'éjaculât est réel et que le spermogramme est normal.
L’absence de spermatozoïde peut traduire un rapport sans éjaculation, une éjaculation rétrograde (vers la vessie) ou une azoospermie (absence de spermatozoïde dans le sperme). La mobilité des spermatozoïdes ne peut être interprétée que si la glaire cervicale est de bonne qualité.
Exploration Complémentaire en Cas de TPC Négatif
En cas de spermogramme normal et de TPC négatif, la glaire ou l'interaction glaire-spermatozoïdes est vraisemblablement en cause. Il convient alors de réaliser un test de pénétration in vitro croisé pour déterminer si l'anomalie provient du sperme ou de la glaire.
Un phénomène de "shaking" (spermatozoïdes frémissants sur place) peut être constaté. Il faut alors évoquer la présence d'une immunisation anti-spermatozoïdes dans la glaire ou le sperme et réaliser un test croisé pour explorer cette immunisation.
Le principe du test de pénétration croisé est proche de celui du TPC mais le sperme et la glaire cervicale des conjoints sont mis en contact avec du sperme et de la glaire cervicale témoins afin de déterminer plus précisément la part relative de chaque partenaire dans l’infertilité.
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