La santé maternelle est un indicateur fondamental du développement d’un pays et un enjeu majeur de santé publique. Chaque année, des millions de femmes accouchent dans des conditions précaires, mettant en danger leur vie et celle de leur enfant. Les soins prénatals jouent un rôle essentiel dans la prévention des complications et la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Cet article explore la définition des soins prénatals selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), leur importance, les recommandations actuelles et les défis persistants, notamment dans les pays en développement.
Définition des soins prénatals selon l'OMS
Les soins prénatals (CPN) sont définis par l'OMS comme l'ensemble des soins médicaux et conseils prodigués à une femme enceinte tout au long de sa grossesse. Ces soins visent à assurer la santé de la mère et de l'enfant à naître, en détectant et en traitant les éventuelles complications.
En 2016, les recommandations de l’OMS pour le suivi prénatal ont évolué, passant de quatre CPN dites « focalisées » à huit « contacts » entre la femme enceinte et un prestataire de soins qualifié. Cette évolution souligne l'importance d'un suivi plus régulier et personnalisé pour optimiser la santé maternelle et infantile.
Importance des soins prénatals
Réduction de la mortalité maternelle et infantile
L’accès à des soins obstétricaux de qualité permettrait de prévenir près de 75 % des décès maternels et néonataux. La mortalité maternelle et infantile est en grande partie due aux complications survenant pendant la grossesse ou l’accouchement. Parmi les causes majeures, les hémorragies post-partum sont les plus fréquentes et représentent environ 27 % des décès maternels. L’hypertension artérielle et la prééclampsie constituent également des risques importants, entraînant parfois des complications graves pour la mère et le bébé.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 295 000 femmes meurent chaque année des suites de complications liées à la grossesse et à l’accouchement. Selon l’UNICEF, en 2022, environ 4,9 millions d’enfants de moins de cinq ans sont décédés, dont près de la moitié étaient des nouveau-nés. Ces décès sont pourtant évitables.
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Dépistage et traitement des infections
Quand une femme consulte au début de sa grossesse, il est encore temps de diagnostiquer et de soigner les infections, d'éviter l'insuffisance pondérale et d'autres problèmes chez le nouveau-né. Ces résultats sont d'une importance capitale pour la santé maternelle et la survie de l'enfant.
Prévention et promotion de la santé
Les consultations prénatales sont une occasion unique de vacciner les femmes enceintes contre le tétanos, de leur donner une moustiquaire imprégnée d'insecticide pour se protéger du paludisme, de dépister l'anémie, d'enrôler les femmes dans le programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant et de les conseiller pour qu'elles accouchent dans de bonnes conditions.
Une mauvaise alimentation peut avoir des conséquences désastreuses sur la grossesse. La malnutrition est responsable de près de 45 % des décès infantiles dans les pays en développement. Le manque de fer, d’acide folique et de vitamines accroît le risque d’anomalies congénitales et de complications obstétricales. Un suivi médical régulier permet d’anticiper les complications et d’améliorer la santé des femmes enceintes.
Préparation à l'accouchement et aux soins postnatals
« Le moment le plus dangereux pour une femme enceinte est celui du travail et de l'accouchement et c'est à ce moment-là qu'ont lieu la plupart des décès, précise Joy Phumapi, Sous-Diecteur général de l'OMS, Groupe Santé familiale et communautaire. Par les soins et l'information pendant la grossesse, on peut réduire la proportion de femmes qui meurent en couches.
Les 48 heures suivant l’accouchement sont critiques pour la mère et l’enfant. Environ 60 % des décès maternels surviennent durant cette période en raison d’hémorragies post-partum, d’infections ou de complications imprévues. L’allaitement maternel joue un rôle clé dans la réduction de la mortalité infantile.
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Recommandations de l'OMS pour les soins prénatals
L’OMS recommande au moins huit consultations prénatales pour assurer un suivi optimal. Pourtant, dans certaines régions du monde, moins de 50 % des femmes enceintes bénéficient d’un suivi médical adéquat.
Dans les pays en développement, plus de la moitié des femmes passent au moins quatre visites prénatales, quatre étant le minimum recommandé par l'OMS pour les grossesses normales. Il y a toutefois des exceptions notables comme le Bangladesh, l'Ethiopie, le Maroc, le Népal et le Yémen, où le pourcentage de femmes qui ne consultent qu'une fois pendant leur grossesse est relativement élevé.
L'accouchement est une phase critique où l’absence de personnel médical qualifié peut avoir des conséquences dramatiques. Un accouchement assisté par une sage-femme ou un obstétricien réduit considérablement le taux de mortalité maternelle et néonatale. En revanche, les hémorragies, ruptures utérines et infections sont des causes majeures de décès dans les contextes où le personnel médical est insuffisant ou mal formé.
Pour réduire la mortalité maternelle et infantile, il est indispensable de garantir un accès universel aux soins prénatals et postnataux. La présence de sages-femmes et de personnels obstétricaux qualifiés est un élément déterminant dans la lutte contre la mortalité maternelle. L’éducation des femmes est un levier essentiel pour améliorer la santé maternelle. En les informant sur l’importance des soins prénatals, de la planification familiale et de l’hygiène durant la grossesse, il est possible de réduire les risques de complications. Une meilleure alimentation des femmes enceintes et des nourrissons est essentielle pour garantir leur santé.
Défis et obstacles à l'accès aux soins prénatals
L'étude montre que l'accès aux services prénatals dépend en grande partie de facteurs comme les revenus et le niveau d'instruction.
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Malgré les efforts des systèmes de santé, la couverture des CPN et la mortalité périnatale restent insatisfaisantes. Au Burkina Faso et au Mali, la couverture de 4 CPN et plus (CPN4+) reste insuffisante du fait de plusieurs barrières individuelles et contextuelles, soulignant la nécessité de trouver des stratégies innovantes pour augmenter cette couverture.
Dans les 2 pays, il a été montré que les facteurs associés à la non-réalisation de CPN4+ étaient : perception du coût élevé de CPN, longue distance et temps long (≥1h) pour se rendre au centre de santé, et non-perception de la nécessité de recourir plusieurs fois à la CPN. Au Mali, les facteurs associés à la réalisation de CPN4+ étaient : antécédent de mort-né, temps passé en CPN (≥1h) et niveau socio-économique élevé de la femme.
Initiatives et stratégies pour améliorer l'accès aux soins prénatals
Une étude a été menée dans les districts sanitaires de Boussé (Burkina Faso) et de Kangaba (Mali) dans le cadre de l’essai INTEGRATION qui est une étude de mise en œuvre d’une intervention communautaire pour améliorer la couverture du traitement préventif intermittent pendant la grossesse pour la prévention du paludisme. L’intervention a été évaluée à travers un essai randomisé en clusters à 2 bras (distribution communautaire vs communautaire + centre de santé). Elle visait également à encourager et sensibiliser les femmes sur les CPN et les référer en CPN si nécessaire. Celle-ci a été dispensée à domicile, lors des passages de la chimio prévention du paludisme saisonnier destinée aux enfants, chaque mois de juillet à octobre (2022 à 2023).
Au Burkina Faso, une augmentation significative modérée et ponctuelle de la couverture CPN4+ a été observée, mais pas au Mali. Enfin, aucun effet de l’intervention n’a été mis en évidence sur les issues défavorables de grossesse et l’incidence cumulée du paludisme pendant la grossesse. L’intervention communautaire a eu un effet modéré et à court terme sur la couverture des CPN4+, sans effet plus global sur les issues de grossesse et le paludisme gestationnel. L’intervention a répondu aux barrières géographiques et liées au coût des CPN qui ont été mises en évidence dans la zone d’étude.
En matière de prévention et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, il convient d'agir sur les déterminants comportementaux pouvant agir sur l'obésité, le surpoids, la survenue de maladies chroniques dont le diabète de type 2, ou la survenue de diabète gestationnel, en facilitant l'accès généralisé à une alimentation satisfaisante pour la santé et à la pratique d'une activité physique régulière qui doit rester une des priorités de santé, et ce, dès le plus jeune âge.
Situation de la santé périnatale en France
Santé publique France a publié un certain nombre d'indicateurs en septembre 2022 qui révèlent une « situation préoccupante de la santé périnatale » en France. Ainsi, la mortalité néonatale qui correspond aux décès des nouveau-nés de la naissance au 27e jour est en hausse. Elle atteint 1,8 décès pour 1 000 naissances en 2019 contre 1,6 décès en 2010 en métropole. Le rapport souligne les inégalités territoriales en la matière. La mortalité néonatale est ainsi beaucoup plus importante dans les départements et régions d'outre-mer.
La santé périnatale recouvre - au sens de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) - la période qui va de la 28ème semaine de grossesse au 7ème jour de vie.
Plusieurs indicateurs de santé sont utilisés pour cette période, dont les définitions sont les suivantes :
La mortalité périnatale concerne les décès entre 22 semaines d'aménorrhée (SA) et 6 jours de vie. Elle regroupe :
- la mortinatalité (enfants nés sans vie à partir d'un âge gestationnel minimal de 22 SA ou un poids de plus de 500 g) ;
- la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours).
La mortalité néonatale concerne, quant à elle, les décès entre 0 et 27 jours, rapportés aux naissances vivantes. Elle est composée de la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours) et de la mortalité néonatale tardive (décès entre 7 et 27 jours).
Dès 2018, le rapport Euro-Peristat portant sur les données 2015 a mis en évidence une stagnation en France de la mortalité néonatale (2,4 %) alors qu'il y a une tendance à la baisse dans les autres pays, plaçant la France au 22ème rang européen. En 2021, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a publié pour la première fois une analyse des indicateurs de mortalité néonatale précoce et de mortalité périnatale à partir de la seule source du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). L'observation de la mortalité périnatale montre une stabilité sur la période entre 2014 et 2019.
Parmi les facteurs pouvant expliquer cette stabilité, sont évoqués la prématurité - facteur de risque majeur de mortinatalité et mortalité néonatale - et l'évolution des facteurs de risques maternels qui influent sur cette mortalité : un âge plus élevé des mères à l'accouchement, des naissances multiples plus nombreuses, l'hypertension, le diabète, l'obésité et la consommation de tabac, ainsi que le contexte socio-économique.
Plusieurs actions ont été engagées pour améliorer la qualité du recueil des indicateurs et de mieux analyser les causes de décès afin de comprendre les mécanismes et d'expliquer les évolutions observées sur la mortalité néonatale et périnatale. L'actualisation en juillet 2021 de l'Instruction ministérielle (DREES/DGS/DGOS) de 2011 portant sur la qualité du système d'enregistrement de la mortinatalité avec un élargissement à la surveillance de la mortalité périnatale pour prendre en compte la mortalité néonatale précoce a défini deux axes de travail : améliorer la qualité du codage dans le PMSI pour mieux identifier les naissances et les circonstances de décès en cas de mortinatalité ; mettre en place une démarche qualité autour de la mortalité périnatale, en lien avec les acteurs de terrain afin de mieux identifier les causes de décès.
En complément de ces indicateurs, les données issues des enquêtes nationales périnatales (ENP) réalisées à intervalles réguliers permettent également d'apprécier l'état de santé maternelle et infantile pendant la période périnatale.
Les principaux constats de l'ENP 2021 sont les suivants :
- pendant la grossesse, plusieurs indicateurs témoignent d'une amélioration de la santé des femmes et des mesures de prévention mais des progrès restent à faire dans plusieurs domaines et notamment en ce qui concerne l'obésité (14,4 % vs 11,8 % en 2016), le surpoids (23 % vs 19,9 %) et la santé mentale ;
- un taux de prématurité stable (7 %) alors même que l'âge maternel continue d'augmenter (âge moyen à 30,9 ans et augmentation significative des >35 ans) ;
- des accouchements moins médicalisés mais des gestes de réanimation plus fréquents ;
- le suivi post-partum à 2 mois révèle une symptomatologie de dépression du post-partum chez 1 femme sur 6.
Par ailleurs, face à la forte progression de la fréquence du diagnostic de diabète gestationnel constatée dans les enquêtes ENP depuis 2010, le ministère de la santé a saisi la HAS sur l'évaluation des stratégies de dépistage de diabète gestationnel, dont notamment les critères diagnostiques en vigueur depuis 2010.
Enfin, la stratégie nationale de santé a fait de la période des « 1 000 premiers jours de l'enfant » un enjeu de santé publique et une priorité portée par le Gouvernement dans le « Plan Priorité Prévention » 2018-2022, marquant une évolution du pilotage politique dans une approche transversale. Dans le champ de la prévention, il s'agit notamment de poursuivre l'accompagnement au déploiement de l'entretien prénatal précoce (EPP) devenu obligatoire depuis le 1er mai 2020 et moment clé dans l'entrée des 1 000 premiers jours de l'enfant.
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