Introduction
Fin décembre 2019, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a été alertée de plusieurs cas de pneumonies en Chine, plus précisément dans la région de Wuhan. Le virus responsable, initialement inconnu, a été identifié comme appartenant à la famille des Coronavirus et a été nommé COVID-19. Les coronavirus constituent une vaste famille de virus capables d'infecter l'humain et/ou l'animal. Chez l'humain, ils sont le plus souvent responsables de rhumes et d'infections respiratoires bénignes. La transmission interhumaine de ce virus se fait principalement par les gouttelettes. Bien que la maladie induite par le coronavirus soit bénigne dans la majorité des cas, des formes sévères existent dans environ 15% des cas, un pourcentage difficile à déterminer avec précision en raison de l'absence d'un dénominateur exact. L'état de pandémie a été déclaré en mars 2020, et le virus continue de circuler activement dans de nombreux pays. Au 5 janvier 2021, on comptait près de 86 millions de cas et près de 1,9 million de décès à travers le monde depuis le début de l'épidémie.
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN, ce qui lui confère une capacité importante de mutation, augmentant avec la forte circulation virale. Plus le virus se réplique, plus le risque de survenue de variants mutants est grand. Le 14 décembre 2020, l'OMS a été alertée par les autorités de santé du Royaume-Uni de la circulation active d'un variant (nommé SARS-CoV-2 VOC 202012/01 - Variant of Concern, year 2020, month 12, variant 01-) avec une contagion semblant supérieure (de 40 à 70%) à celles des virus circulants antérieurement. Le 18 décembre, les autorités sud-africaines ont rapporté l'émergence d'un autre variant (nommé 501Y.V2) non lié au variant anglais. La situation épidémique en France peut être consultée sur le site de Santé Publique France, avec des chiffres actualisés quotidiennement.
Impact de la COVID-19 sur les enfants : Données épidémiologiques
Les données initiales ont suggéré que les enfants étaient moins susceptibles d'être infectés et de développer des formes graves de la COVID-19. Une étude publiée dans le JAMA par Wu et McGoogan, portant sur les 72 314 premiers cas, a révélé que seulement 2% des cas concernaient des enfants et des adolescents de moins de 19 ans, et aucun décès n'a été enregistré chez les enfants de moins de 9 ans.
Plusieurs études ont confirmé la moindre fréquence de l'infection chez l'enfant et sa moindre gravité. L'infection est le plus souvent bénigne, responsable de signes cliniques peu spécifiques tels que toux, fièvre, rhinite et parfois des signes digestifs. Une revue complète de Zimmermann et Curtis, publiée dans The Pediatric Infectious Disease Journal, a porté sur les infections à coronavirus chez l'enfant, y compris la COVID-19. Wong et al ont proposé dans la revue Pediatrics une description clinique de 2143 cas pédiatriques (dont 731 cas confirmés). 94 enfants étaient asymptomatiques (prélèvements systématiques du fait d'un contage). Dans 94% des cas la maladie était peu sévère (de asymptomatique à modérée). Parmi les 112 cas sévères (détresse respiratoire avec saturation en oxygène <92%), 60% avaient moins de 5 ans et 30% moins de 1 an et parmi les 13 cas critiques (SDRA et/ou défaillances d'organe) 7 avait moins de 1 an. Un enfant de 14 ans est décédé.
Les données françaises confirment également la bénignité de l'infection chez les enfants, avec des cas graves et des décès extrêmement rares. Les enfants de moins de 15 ans représentent moins de 1% des admissions en réanimation en France au 5 avril, et aucun enfant de moins de 15 ans n'est décédé de la COVID-19 en France.
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Tagarro et al ont publié dans le JAMA Pediatrics la description de 365 enfants testés à Madrid (les tests étaient faits chez les enfants hospitalisés ou les enfants avec des comorbidités et des symptômes compatibles avec le COVID). Le taux de positivité des prélèvements étaient d'environ 6% la première semaine et 11% à la fin de la 2ème. Les enfants qui avaient été en contact avec un cas positif avaient plus souvent un prélèvement positif. Un article du CDC (Control disease Center, USA) publié en Aout 2020 sur leur site a étudié les caractéristiques des enfants hospitalisés pour COVID dans 14 états des Etats-Unis entre le 1er mars et le 25 juillet 2020. Le taux d'hospitalisation pour COVID était de 8 pour 100 000 habitants versus 164 pour les adultes. Parmi les 208 des 576 enfants pour lesquelles les données étaient détaillées, un enfant sur 3 a eu recours aux soins intensifs. Un patient est décédé. 38% des enfants hospitalisés avaient une obésité.
Cependant, en août 2021, des données provenant des États-Unis, faisant état d'un nombre important de décès chez les enfants et les adolescents, ont suscité des inquiétudes quant à la possibilité d'une plus forte virulence chez l'enfant. Il est important de noter que les données françaises restent rassurantes.
Syndrome Inflammatoire Multisystémique Pédiatrique (PIMS)
En avril 2020, des pédiatres ont été alertés par des observations de Kawasaki-like dont la fréquence semblait supérieure à celle habituellement observée. Cette alerte a permis de mettre en place un recueil de ces observations par santé publique France. Les cas des Kawasaki-like observés à l'Hôpital Necker ont été publié dans le BMJ (Toubiana et al). Les hypothèses concernant la physiopathologie du syndrome d'inflammation multisystémique post infectieuse sont exposés dans un commentaire de Nature Reviews Immunology (Rowley). La série d'enfants présentant des PIMS au décours de la première vague a été décrit par Belot et al dans Eurosurveillance. Les principales formes graves de COVID chez les enfants sont les syndromes inflammatoires multisystémiques pédiatriques (PIMS), qui surviennent le plus souvent 4 à 5 semaines après la contamination. Depuis avril 2020 en France, 373 enfants âgés de 5 à 11 ans ont été hospitalisés pour un PIMS, le plus souvent en réanimation. Pourtant, 80% d’entre eux étaient des enfants en bonne santé, sans aucun facteur de risque identifié.
Rôle des enfants dans la transmission du virus
Le rôle des enfants dans la transmission est difficile à apprécier notamment du fait d'interactions très fortes avec les adultes. On pensait initialement que les enfants pouvaient être des transmetteurs importants et jouaient un rôle clef dans la diffusion du virus. Les données épidémiologiques sur la transmission ont infirmé cette hypothèse et les jeunes enfants apparaissent moins souvent malades et transmetteurs que les adolescents ou les adultes. Le pourcentage d'enfants infectés et à l'origine de transmission semble moins important que chez l'adulte. Cependant en cas de circulation très active du virus et donc d'un nombre de cas très élevé, ce faible pourcentage peut être à l'origine d'un nombre non négligeable de cas (par augmentation du dénominateur et non par augmentation de la contagion chez l'enfant). Par ailleurs, il est important de distinguer transmission par les enfants et les adolescents et rôle de l'école.
Recommandations thérapeutiques
Il n'existe pas de recommandations de traitements spécifiques pour la pédiatrie. Des synthèses des traitements étudiés et des recommandations sont actualisés régulièrement par la HAS et le HCSP pour les adultes. Le HCSP recommande au 19 octobre 2020, l'utilisation de dexaméthasone pour les adultes hospitalisés oxygénorequérant (l'avis est consultable ici). Concernant la sensibilisation des enfants à l'importance du lavage des mains, le site e-bug (projet Européen) est une ressource utile.
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Conséquences indirectes de la pandémie sur la santé des enfants
Alors que les enfants ont été relativement épargnés par le virus, les mesures de prévention mise en place (et nécessaire) avec le 1er confinement et la fermeture des écoles au pire de la pandémie ont eu des conséquences notamment en terme de diminution de l'activité physique, troubles psychologiques et détresse sociale. Ces conséquences sont encore en cours d'évaluation. Les mesures barrières adoptées ont permis de réduire drastiquement la circulation des virus respiratoires habituellement responsables d'épidémies hivernales et notamment du virus VRS responsable de la bronchiolite (cf données SPF).
Lors du congrès de la Société Française de Pédiatrie du 19 au 21 mai 2021, plusieurs questions ont été abordées concernant l'impact de la pandémie sur la santé des enfants, notamment les conséquences psychologiques du Covid sur les enfants et les adolescents, les changements dans l'alimentation et le niveau d'activité physique, et les stratégies pour préserver l'équilibre alimentaire et l'activité des enfants.
Vaccination des enfants
Les pédiatres représentés par les sociétés savantes de pédiatrie recommandent la vaccination de tous les enfants âgés de 5 à 11 ans, mais en priorité ceux porteurs de maladies chroniques à risque de forme grave de COVID ou vivant au contact de personnes immunodéprimées (qui ne répondent pas efficacement à la vaccination). Même si la COVID reste une maladie beaucoup moins grave chez l’enfant que chez l’adulte, l’objectif principal de la vaccination dans cette tranche d’âge est de protéger les jeunes enfants contre les rares formes graves de COVID-19. Le risque de décès, de séquelles ou d’hospitalisation en réanimation est bien moindre chez l’enfant que chez l’adulte, c’est pourquoi cette vaccination n’est ni obligatoire ni soumise à restriction chez les enfants. La vaccination des enfants nous semble importante pour prévenir les PIMS de la prochaine vague « Omicron » qui se profile. Les données concernant la sécurité du vaccin utilisé dans cette classe d’âge aux Etats Unis et en Israël depuis novembre 2021 sont très rassurantes. Cette campagne de prévention vise à offrir aux familles et aux enfants qui le souhaitent un accès large la vaccination en donnant la priorité dans un premier temps à la vaccination des collégiens.
Société Française de lutte contre les cancers et leucémies de l'Enfant et de l'adolescent (SFCE)
En ces temps d’épidémie COVID19, beaucoup d’entre vous nous ont interrogés sur des recommandations de la SFCE. Comme vous le savez, très peu d’informations scientifiques sont disponibles sur le COVID19 chez les patients atteints de pathologie maligne, et ces informations sont encore plus limitées dans la population pédiatrique. Elles n’en demeurent pas moins utiles et je les joints pour ceux qui ne les auraient pas reçues. Les règles d’hygiène classiques et les mesures barrières concernant le risque de transmission gouttelettes/air doivent s’appliquer et leur aménagement dépend aussi de la structure de vos unités et de votre établissement. De plus dans la gestion du quotidien, nous sommes soumis à des injonctions de nos directions qui évoluent très régulièrement et sont le plus souvent non stabilisées et de durée de vie courte rendant difficile la faisabilité de consignes extérieures et générales. Le manque national de masques et la faible disponibilité des tests doivent être soulignés. Pour ce qui est des traitements des enfants en onco-hématologie : La balance bénéfice/risque doit être pesée au cas par cas (une induction de leucémie hyperleucocytaire est plus pertinente que la poursuite d’un traitement d’entretien à un mois de l’arrêt) mais nous sommes toujours attentifs au traitement optimum sans excès.
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