La colique hépatique est une douleur abdominale aiguë causée par un blocage temporaire du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Cet article explore la définition, les causes, le diagnostic et la prise en charge de la colique hépatique, en mettant l'accent sur le signe de Murphy et son importance clinique.
Lithiase biliaire : les bases
La lithiase biliaire, ou formation de calculs dans les voies biliaires, touche environ 15 % des adultes, avec une prédominance féminine. La présence de calculs vésiculaires asymptomatiques ne nécessite pas de traitement chirurgical. On distingue trois types de calculs biliaires : cholestéroliques (80%), pigmentaires (20%) et mixtes. Les calculs cholestéroliques sont favorisés par divers facteurs augmentant la concentration biliaire en cholestérol, entraînant une sursaturation, une nucléation et une précipitation lithiasique.
Facteurs de risque de la lithiase biliaire
La "règle des 5 F" était autrefois utilisée pour mémoriser les facteurs de risque :
- Female (femme) : Les femmes sont plus touchées que les hommes en raison des hormones œstrogènes et progestérone qui favorisent la formation de calculs de cholestérol. L'œstrogène augmente la sécrétion hépatique de cholestérol dans la bile, conduisant à une saturation plus rapide. La prise de contraceptifs œstroprogestatifs ou de traitements œstrogéniques augmente également le risque.
- Forty (plus de 40 ans) : L'incidence des calculs biliaires augmente avec l'âge, jusqu'à 20 % chez les plus de 65 ans en France.
- Fertile : Les femmes ayant eu plusieurs grossesses auraient davantage de risques. Les niveaux élevés d'hormones modifient la composition de la bile et réduisent la motilité de la vésicule biliaire.
- Fat (obèse) : L'obésité est un facteur de risque connu.
- Fair (peau claire) : Bien que moins souvent mentionné, ce facteur était inclus dans la règle.
La colique hépatique : Douleur et symptômes
La colique hépatique se manifeste lorsque un calcul biliaire bloque la sortie de la vésicule biliaire (infundibulum). Typiquement, elle provoque une douleur brutale "en coup de poignard", souvent intense et permanente. Dans 2/3 des cas, la douleur siège dans l'épigastre, et dans 1/3 des cas, dans l'hypochondre droit. Cette douleur peut irradier vers l'épaule droite ou la fosse lombaire droite.
Caractéristiques de la douleur
- Début brutal, décrit comme un "coup de poignard".
- Intensité souvent forte.
- Siège dans l'épigastre ou l'hypochondre droit.
- Irradiation possible vers l'épaule droite ou la fosse lombaire droite.
- Durée de quelques minutes à plusieurs heures, n'excédant généralement pas 2 à 4 heures.
- Peut être accompagnée de vomissements.
Une durée de plus de 6 heures doit faire craindre une complication infectieuse, comme la cholécystite.
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Le signe de Murphy : Un indicateur clé
L'examen clinique doit rechercher le signe de Murphy. Il s'agit d'une douleur provoquée lors de l'inspiration forcée par la palpation de l'aire vésiculaire, située à la jonction des arcs costaux et du bord externe droit des grands droits de l'abdomen.
Comment rechercher le signe de Murphy ?
- Palper l'abdomen au niveau de l'hypochondre droit (partie haute et à droite de l'abdomen).
- Demander au patient de prendre une inspiration profonde.
- Une douleur aiguë qui bloque l'inspiration est un signe de Murphy positif.
Le signe de Murphy est un signe physique qui, à la palpation de l'abdomen, va se traduire par une douleur aiguë qui va faire suspecter des calculs au niveau de la vésicule biliaire traduisant généralement une distension et une mise sous pression de la vésicule biliaire, conséquence d'un calcul obstructif dans la vidange biliaire.
Interprétation du signe de Murphy
Un signe de Murphy positif suggère une inflammation de la vésicule biliaire, souvent due à une lithiase vésiculaire. Il est important de le distinguer de la défense abdominale, qui indique une inflammation plus étendue, comme une colique cystique ou une angiocholite.
Diagnostic de la colique hépatique
La biologie est généralement normale lors d'une colique hépatique non compliquée. L'élévation des transaminases (ALAT, ASAT) suggère une migration lithiasique.
Imagerie
L'échographie est l'examen de première intention. Elle permet de visualiser les calculs dans la vésicule biliaire, qui apparaissent comme de petits "cailloux" hyperéchogènes avec un "cône d'ombre" derrière eux. L'échographie est un examen disponible, non irradiant et très efficace pour le diagnostic de calculs vésiculaires (98 %). La présence de calcul à l’échographie associée à un signe de Murphy échographique a une valeur prédictive positive de cholécystite aiguë lithiasique de 92 %, l’association de calcul et d’épaississement de la paroi vésiculaire à l’échographie à une valeur prédictive positive de 95 %.
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Complications possibles
- Cholécystite : Complication infectieuse de la colique hépatique durant plus de 6 heures, associant douleur et syndrome infectieux (fièvre).
- Angiocholite : Infection de la voie biliaire principale secondaire à son obstruction, souvent due à un calcul.
- Pancréatite aiguë : Peut être causée par une migration lithiasique.
Prise en charge de la colique hépatique
La colique hépatique justifie une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) par un chirurgien. La cholécystectomie coelioscopique précoce est la prise en charge recommandée pour les cholécystites aiguës lithiasiques de gravité faible ou modérée.
Traitement des complications
- Cholécystite : Hospitalisation, antibiothérapie en urgence, et cholécystectomie cœlioscopique dans les trois jours.
- Angiocholite : Hospitalisation urgente, antibiothérapie et levée de l'obstacle par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). La CPRE permet l'extraction des calculs et la pose d'une prothèse biliaire. Une cholécystectomie sera proposée dans les suites.
- Pancréatite aiguë biliaire : Traitements essentiellement endoscopiques, avec CPRE pour l'ablation des calculs.
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP)
Le traitement de la LVBP peut être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire qu'une cholécystectomie coelioscopique, ou par un traitement endoscopique (TE) en périopératoire. Après un TE, une cholécystectomie secondaire est souvent nécessaire.
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