Comment Prévenir Efficacement la Transmission Mère-Enfant du VIH : Guide Complet pour une Prise en Charge Optimale

Introduction

La transmission mère-enfant (TME) du VIH reste une préoccupation majeure de santé publique à l'échelle mondiale, bien que des progrès considérables aient été réalisés au cours des dernières décennies. Cet article vise à examiner les stratégies de prévention et de prise en charge de la TME, en mettant l'accent sur les aspects thérapeutiques et obstétricaux.

Épidémiologie et Impact

Les mesures de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ont permis d’éviter 1,4 million de contaminations entre 2000 et 2015. Malgré tout, 160 000 cas de VIH pédiatriques ont été dénombrés en 2018. D’importants progrès ces vingt dernières années ont permis de réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Des estimations rapportent que 1,4 million de contaminations pédiatriques ont été évitées entre 2000 et 2015, soit une réduction de 70 % par rapport aux 15 années précédentes. Ceci a été rendu possible grâce au déploiement de stratégies efficaces : dépistage et traitement universel, trithérapie antirétrovirale pour les femmes enceintes et allaitantes vivant avec le VIH, traitement prophylactique pour les nouveau-nés exposés au virus, etc. Si les taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant avant et pendant la naissance décroissent, celui après la naissance, par l’allaitement, connaît une baisse moins prononcée. En 2017, l’allaitement était responsable de plus de 50 % des cas de transmission maternelle du virus dans 15 des 21 pays prioritaires du plan mondial de l’Onusida en Afrique subsaharienne.

Prise en Charge Thérapeutique de la Mère

Individualisation du traitement ARV

Il s’agit de proposer une prise en charge thérapeutique optimale des malades vivant avec le VIH. Le choix de traitement ARV est individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître. Il doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si la femme est déjà traitée, dans l’attente de l’avis spécialisé, il ne faut jamais interrompre le traitement. Le risque de transmission par l’allaitement maternel est élevé en l’absence de contrôle virologique chez la mère. Le choix de traitement ARV doit être individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître. Il doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si la femme est déjà traitée, dans l’attente de l’avis spécialisé, il ne faut jamais interrompre le traitement.

Choix des ARV pendant la grossesse

Lorsque le traitement déjà en cours au moment de la conception est efficace sur le plan virologique et bien toléré, la question se pose de changer un ou plusieurs des ARV, s’ils ne font pas partie des traitements de première intention chez la femme enceinte. Actuellement, les recommandations françaises consistent à remplacer ces médicaments par des molécules de première intention pour la grossesse, sauf s’il n’existe pas d’alternative raisonnable, au vu d’antécédents d’intolérance, d’interactions ou de résistances. La poursuite du traitement initial, recommandée dans d’autres pays européens ou aux États-Unis, évite de déstabiliser l’observance en modifiant un traitement bien toléré. Actuellement, les molécules déconseillées, faute de données suffisantes, sont la rilpivirine, l’étravirine, et le maraviroc.

Dans ce cas, il faut débuter le traitement le plus tôt possible, en privilégiant des molécules de première intention ou une alternative, en fonction du profil immuno-virologique et du génotype de résistance du VIH (tableau). D’une manière générale, il est recommandé de débuter une association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d’un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r).

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Prise en charge tardive

Une prise en charge tardive, en milieu de troisième trimestre ou plus tard, est une situation à haut risque, qui impose la mise en route rapide d’un traitement. Celui-ci peut être débuté immédiatement après le dépistage, en informant la patiente et sans attendre les résultats du bilan immuno-virologique. Une courte hospitalisation en maternité est parfois indiquée, non seulement pour accompagner au mieux la patiente mais aussi parce qu’un contexte de précarité sociale ou psychologique est souvent présent. Une trithérapie associant deux INTI et le darunavir/r intensifiée par raltégravir est recommandée. Des données ayant montré la supériorité des anti-intégrases par rapport aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, en termes de rapidité de la décroissance virologique, on peut aussi envisager une trithérapie composée de deux INTI et du raltégravir ou du dolutégravir4, au-delà du premier trimestre de grossesse.

Suivi pluridisciplinaire

Le suivi pluridisciplinaire est important car, même depuis que l’obtention d’un bon contrôle virologique est majoritaire et que le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant a considérablement diminué, ces grossesses restent plus à risque que la moyenne. Il faut surveiller le risque d’échappement virologique, de toxicité des antirétroviraux et d’accouchement prématuré. Des consultations mensuelles sont recommandées avec l’obstétricien, comportant un suivi biologique (encadré), dont une mesure mensuelle de la charge virale, ce qui diffère nettement du suivi virologique hors grossesse. Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d’un contact avec un médecin spécialiste du VIH, un obstétricien référent, et si possible avec le pédiatre qui suivra l’enfant. L’accompagnement thérapeutique à l’observance, des consultations avec une sage-femme, une psychologue et une assistante sociale doivent être proposés, selon les situations et les besoins. Les associations de patients peuvent apporter une aide importante. Les professionnels et les associations doivent encourager les femmes qui n’ont pas révélé leur séropositivité vis-à-vis du VIH à leur conjoint à le faire, et les soutenir dans cette démarche.

Gestion de l'échec virologique

Lorsque la charge virale maternelle pour le VIH reste supérieure à 50 copies ARN/mL à la fin du 8e mois, soit autour de 36 semaines d’aménorrhée (SA), il faut identifier les causes de cet échec virologique : interactions médicamenteuses, problèmes d’absorption, et surtout difficultés d’observance. Après évaluation des difficultés psychosociales susceptibles de compromettre la prise du traitement, et des problèmes éventuels de tolérance digestive (diarrhée, vomissements), il faut prescrire des dosages d’antirétroviraux, pour vérifier que leur concentration plasmatique est correcte, ainsi qu’un test génotypique de résistance. En fonction des résultats, le traitement maternel peut être modifié ou intensifié, en privilégiant une anti-intégrase. Le suivi ultérieur de la charge virale doit être rapproché.

Accouchement et Modalités

La césarienne avant travail, lorsque les membranes sont intactes, et la perfusion de zidovudine pendant le temps du bloc opératoire ont longtemps été les premières mesures de prévention de la TME du VIH. Cependant, il est démontré que, chez les femmes dont la charge virale est contrôlée au moment de l’accouchement, la césarienne n’apporte aucun bénéfice supplémentaire : elle ne diminue pas le risque de transmission.5 C’est aussi le cas de la perfusion de zidovudine. En France, une césarienne est recommandée dès que la charge virale dépasse 400 copies ARN/mL. Ainsi, au cours du 8e mois, la mesure de la charge virale permet de décider de la conduite à tenir pour l’accouchement, au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire. Si, à 34-36 SA, elle est supérieure à 400 copies ARN/mL la femme doit recevoir une perfusion de zidovudine per partum, et la césarienne est systématique, autour de 38 SA. À l’inverse, une femme dont la charge virale est inférieure à 400 copies ARN/mL peut accoucher par voie basse et sans perfusion de zidovudine, sans augmenter son risque de transmission. D’autres gestes obstétricaux restent contre-indiqués (pH au scalp, biopsie de trophoblaste) ou doivent être réalisés avec précaution, si possible quand la charge virale est contrôlée (amniocentèse, version par manœuvre externe, déclenchement du travail).

Allaitement

De nombreux essais, menés en Afrique, ont démontré que le risque de transmission par l’allaitement est faible (évalué à 1,5 %) si la femme est traitée par antirétroviraux avec une charge virale indétectable ou si l’enfant reçoit une prophylaxie hautement efficace pendant toute la durée de l’allaitement.6 La balance bénéfice/risque penche alors en faveur de l’allaitement, en raison des risques d’intoxication par de l’eau non potable ou des difficultés d’approvisionnement en lait artificiel. En France, la situation est différente : il n’existe pas de données permettant d’estimer la transmission du VIH par l’allaitement maternel, mais l’allaitement artificiel ne comporte pas de risque pour la santé de l’enfant. Les sociétés savantes françaises ne conseillent donc pas l’allaitement aux femmes infectées par le VIH. L’allaitement au sein ne modifie pas le choix des ARV chez la mère. La diffusion des ARV dans le lait maternel est variable. En cas de mastite ou d’abcès, traiter la complication, tirer le lait et le jeter jusqu’à guérison.

Prophylaxie Postnatale du Nouveau-né

Il est désormais conseillé de poursuivre le traitement antirétroviral après l’accouchement, quel que soit le statut immuno-virologique de la mère. Si le contrôle virologique de la mère est bon, il est recommandé de proposer un traitement postnatal prophylactique chez le nouveau-né, qui repose soit sur la névirapine, pendant 2 semaines, soit sur la zidovudine pendant 4 semaines. Dans certains cas à haut risque de TME (mère n’ayant pas reçu de traitement durant la grossesse, charge virale maternelle supérieure ou égale à 400 copies ARN/mL à l’accouchement), on propose de renforcer cette prophylaxie. Le nouveau-né à terme reçoit alors une association de zidovudine et de lamivudine pendant 4 semaines, combinée à la névirapine pendant 2 semaines. Scenario optimal ou faible risque : NVP en première intention. En cas de VIH-2, la prophylaxie chez le nouveau-né n’est pas systématique. PCR ARN VIH dans les 3 premiers jours de vie, à l’âge de 4 à 6 semaines, puis à l’âge de 3 mois. Pour affirmer l’absence d’infection à VIH chez le nouveau-né non allaité, il faut 2 PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie. Afin de monitorer la toxicité liée à l’exposition des nourrissons aux traitements ARV, un suivi pédiatrique clinique et biologique est recommandé jusqu’à 18-24 mois.

Examens et Suivi

Examens standard de début de grossesse : groupe-Rh, RAI, sérologies hépatite B, hépatite C, syphilis, toxoplasmose et rubéole (si non documentées ou négatives antérieurement), glycémie à jeun. À retrouver ou à réaliser si le traitement est débuté pendant la grossesse bilan préthérapeutique complet comportant le nombre de lymphocytes cd4, l’ARN-VIH initial, un génotype de résistance viral aux antirétroviraux et une recherche de HLA-B*5701, dont la positivité contre-indique la prescription d’abacavir. Suivi obstétrical de grossesse à risque, comprenant le dépistage du risque d’accouchement prématuré (taux élevé 15% chez les FVVIH) : toutefois aucune prévention spécifique n’est à ce jour disponible. [2] Si présence d’au moins 1 des critères suivants : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré, ATCD personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale.

Défis et Perspectives d'Avenir

Plusieurs éléments expliquent le déclin plus lent qu’attendu des transmissions postnatales : des difficultés (logistiques, culturelles, géographiques…) pour dépister les femmes enceintes et rendre leur charge virale indétectable, l’adhérence non optimale au traitement antirétroviral, l’allaitement prolongé au-delà de la période de suivi maternel… De plus, le risque d’acquisition du VIH est plus important chez les femmes pendant le 3e trimestre de grossesse et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement pour de raisons qu’il reste à investiguer.

Selon Philippe Van de Perre, « non seulement les variations de prévalence du VIH sont substantielles entre les pays, mais aussi au sein d’un pays. Les stratégies actuellement acceptées et réalisables, mais très peu pratiquées, comprennent la prophylaxie pré-exposition - ou PrEP - pour les femmes enceintes ou allaitantes n’ayant pas le VIH afin de prévenir l’acquisition du virus et le renforcement du dépistage répété, les soins maternels adaptés et la PrEP prolongée pour les nourrissons dont les mères ont une charge virale détectable. Par exemple, pour augmenter l’adhérence des mères à la PrEP après l’accouchement, une bonne information sur les risques de transmission du virus par l’allaitement reste à mettre en place. Des approches pour renforcer les recommandations existantes pourraient consister en des tests de dépistage qualitatifs et quantitatifs en fin de grossesse et pendant l’allaitement afin de diagnostiquer l’infection chez le nourrisson et de déterminer la charge virale maternelle. Par exemple, l’essai PROMISE-EPI, promu par l’ANRS | Maladies infectieuses émergentes, est en cours en Zambie et au Burkina Faso. Il serait alors possible de mettre en oeuvre une PrEP chez le nourrisson exposé et d’initier ou de renforcer un traitement antirétroviral chez les mères vivant avec le VIH. D’autres approches pourraient inclure l’introduction de schémas alternatifs de PrEP pour les nourrissons, comme la prescription d’antirétroviraux à action prolongée ou d’anticorps neutralisants à large spectre dans les centres de soins pédiatriques. « Ces anticorps pourraient être produits à grande échelle et pour un coût assez faible, ce qui rendrait possible leur utilisation partout, explique Philippe Van de Perre, plusieurs études en cours sur leur utilisation semblent très prometteuses, y compris chez les nouveau-nés ». Un vaccin anti-VIH efficace administré aux nourrissons serait crucial pour éliminer le VIH pédiatrique. Dans les régions où la prévalence et l’incidence du VIH sont élevées, le renforcement et l’extension des politiques existantes est nécessaire, ainsi que la mise en œuvre de nouvelles stratégies de prévention biomédicale et l’évaluation de l’efficacité des stratégies existantes et nouvelles.

Risques Liés aux ARV

La prévention de la transmission de la mère à l’enfant via les antirétroviraux a largement fait reculer la contamination des enfants par le VIH. Mais l’exposition du fœtus et du nourrisson à ces molécules est-elle sans risque ? Le point sur ce que disent les dernières études sur ce sujet. Seule cause possible d’infection des enfants par le VIH, la transmission mère-enfant (TME) peut survenir lors de 3 périodes clés : la grossesse, l’accouchement et l’allaitement maternel. Sans intervention, la TME concerne 15 à 30 % des grossesses. Heureusement, ce risque peut être considérablement diminué via la prise d’antirétroviraux (ARV) par la mère lors de la grossesse et de l’accouchement, et par l’enfant pendant les premières semaines de vie. C’est la prévention de la TME, ou PTME, via les ARV. Un outil dont l’extraordinaire efficacité a été démontrée dès 1994 [i]. Dans les pays industrialisés, la PTME a rendu quasiment nul le risque de TME. En France métropolitaine celui-ci n’est plus que de 0,3 %, contre 15-20 % en l’absence de traitement, indique le chapitre « Désir d’enfant et grossesse » du rapport d’experts « Morlat », publié en 2018 [ii]. Au niveau mondial, des efforts sont encore nécessaires ; notamment pour diminuer laTME via l’allaitement, constate l’équipe du Pr Van de Perre, du Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, dans un article publié en avril 2021 [iii]. Ceci dit, selon le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (Onusida), depuis 2010 la PTME a déjà contribué à diminuer de 52 % les nouvelles infections à VIH chez les enfants. Problème : comme tous les médicaments, les ARV peuvent induire des effets secondaires. Or la plupart (sauf l’enfuvirtide) traversent la fine membrane qui sépare le sang de la mère du sang fœtal (barrière placentaire) et peuvent ainsi atteindre le fœtus. Par ailleurs, ces médicaments se retrouvent également dans le lait maternel. D’où des questionnements concernant leurs possibles effets néfastes pour la santé de l’enfant à naître. De fait, la question de la tolérance de l’enfant aux ARV administrés durant la grossesse s’est posée dès le début des années 1990, et les premiers essais cliniques avec la zidovudine (AZT), le premier ARV utilisé contre l VIH. Toutefois, elle est longtemps restée au second plan, du fait de l’urgence de la mise en œuvre à large échelle de cette prophylaxie très efficace. « Les données et l’expérience clinique accumulées jusqu’ici montrent que dans l’immense majorité des cas, la santé des enfants ‘exposés-non infectés’ ne pose pas de souci », rassure le Pr Stéphane Blanche, chef du Service d’immuno-hématologie et rhumatologie pédiatriques à l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris. Ceci dit, souligne le pédiatre et chercheur, « nous devons rester prudents… Car certains résultats indiquent de possibles effets néfastes pour l’enfant, lors de la gestation, ou à court ou long terme après la naissance - après quelques jours ou semaines, ou après plusieurs années, respectivement. Aussi est-il important de continuer la recherche dans ce domaine, afin d’identifier les ARV les mieux tolérés ». Concernant les effets indésirables pouvant survenir lors du développement embryonnaire, persistent notamment des interrogations sur le risque de malformations chez le fœtus. « Ici, il y a eu une alerte sérieuse en 2018 », relève le Pr Blanche. Ce résultat a tant troublé les chercheurs qu’il a amené l’agence américaine du médicament, la Food and Drug Administration (FDA), a émettre une alerte de sécurité. « Heureusement ce risque ne semble pas se confirmer » reprend le Pr Blanche. Effectivement, la mise à jour des résultats de l’étude TSEPAMO, présentés lors la conférence AIDS 2020, a montré qu’en fait le taux de non-fermeture du tube neural n’est finalement pas significativement plus élevé chez les femmes sous dolutégravir. Reste que « cette histoire montre qu’il faut rester vigilant. Pour ce qui est des possibles effets à court terme cette fois (pendant les quelques jours ou semaines suivant la naissance), une méta-analyse anglo-saxonne de 2017 [iv], qui a permis d’analyser les résultats de 17 études publiées entre 1980 et 2017, a mis en évidence que le risque de mortalité néonatale lors des 14 jours suivant la naissance, est 5,6 fois plus élevé chez les enfants exposés in utéro (lors de la grossesse) à une trithérapie avec ténofovir (TDF ; Viread®, Truvada®), versus une trithérapie avec zidovudine (ZDV ; Retrovir®). « D’autres études sont nécessaires », concluent les auteurs. Mais questionnent surtout les éventuels risques à long terme, non cliniquement décelables à la naissance, et pouvant apparaître plus tard dans la vie. Et pour cause : « il existe ici, encore très peu de données » explique le Pr Blanche. Parmi les rares travaux déjà mené sur ce sujet, certains ont mené à des résultats troublants… Ainsi, l’étude américaine SMARTT publiée en janvier 2020 [v], qui a porté sur 3055 enfants suivis pendant au moins 5 ans, a montré que les enfants exposés à in utero à l’efavirenz, ont 2 fois plus de risque de microcéphalie (périmètre crânien plus petit que la normale), par rapport à ceux exposés à d’autres ARV (9,9% contre 5%). Or un périmètre crânien plus petit augmente le risque de retard cognitif et difficultés neurologiques. D’autres travaux publiés cette fois en 2019 [vi], et qui ont concerné 15 163 enfants de la cohorte périnatale française sur le VIH, âgés en moyenne de 10 ans et exposés à au moins un ARV de la classe des inhibiteurs nucléosidiques (INTI ; AZT, didanosine, ténofovir, lamivudine…) in utero entre 1990 et 2014, ont révélé eux, un risque de cancer 2 fois plus élevé que prévu chez les enfants exposés à la didanosine (Videx® ; non commercialisée depuis 2018). Mais ce n’est pas tout : d’autres études ont montré que des enfants exposés à l’AZT présentent transitoirement (pendant quelques semaines) des marqueurs biologiques reflétant une toxicité au niveau de la mitochondrie, cette structure cellulaire responsable de la production d’énergie pour la cellule. D’autres ont décrit eux, des dysfonctions myocardiques chez des enfants et des adolescents exposés à ce même ARV. Etc. « Des études à long terme sur les toxicités potentielles liées aux ARV sont nécessaires, en particulier à mesure qu’arrivent de nouveaux ARV pour les femmes enceintes », concluent des experts du Département américain de la santé et des services sociaux, dans un document faisant la synthèse des connaissances dans ce domaine, daté de décembre 2020 » (7). Cependant, la tâche ne sera pas simple : « il est très difficile de suivre régulièrement et longtemps des enfants qui vont en apparence bien, et d’analyser leurs données, sachant qu’un trouble qui survient par exemple à l’âge adulte peut être lié à divers facteurs. Selon le pédiatre, une solution ici serait de pouvoir accéder aux bases de données de l’Assurance maladie, qui répertorient les évènements de santé des enfants (fractures osseuses, cancers…) ainsi que le statut séropositif ou non de leur mères et les médicaments pris lors de la grossesse, afin de croiser ces données.

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Transmission Mère-Enfant (TME) du VIH : Prévention et Prise en Charge Optimale