La question du seuil de viabilité de la grossesse est un sujet complexe, à la fois médical et juridique, qui suscite de nombreuses interrogations. Cet article vise à définir la notion de viabilité fœtale, à explorer les facteurs qui l'influencent et à examiner les implications légales et éthiques qui en découlent.
Définition de la prématurité et du seuil de viabilité
La prématurité se définit par l'âge gestationnel, ou terme de la grossesse, compté en semaines d'aménorrhée (SA). Un enfant est considéré comme prématuré s'il naît avant 37 SA, soit avant 8 mois et demi de grossesse. On distingue différents niveaux de prématurité :
- Prématurité moyenne : naissance entre 32 et 36 SA.
- Grande prématurité : naissance entre 28 et 32 SA.
- Très grande prématurité : naissance avant 28 SA.
Le seuil de viabilité fait référence à l'âge gestationnel à partir duquel un fœtus a une chance raisonnable de survivre en dehors de l'utérus maternel, avec ou sans assistance médicale.
Le seuil de viabilité sur le plan médical
In utéro, le seuil de viabilité du fœtus est situé à partir de la fin du cinquième mois de grossesse, et plus précisément entre 23 et 25 SA selon les médecins. La "zone grise" se situe entre 23 et 26 SA en France : la réanimation est exceptionnelle avant 23 SA, et l’attitude varie beaucoup entre les centres entre 23 et 26 SA.
À 26 semaines d’aménorrhée (SA), les soins intensifs néonataux jouent un rôle déterminant dans la survie et le développement des bébés prématurés. La réanimation primaire en salle d’accouchement est essentielle, et la décision de poursuivre les soins intensifs se base sur l’état physique du bébé et les discussions avec les parents.
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Plusieurs facteurs influencent la viabilité d'un fœtus prématuré, notamment :
- L'âge gestationnel : plus l'âge gestationnel est avancé, plus les chances de survie sont élevées.
- Le poids de naissance : un poids de naissance plus élevé est associé à de meilleures chances de survie. Pour le législateur, peut être déclaré nouveau-né vivant, tout enfant né après 22 SA ou pesant au moins 500 grammes. On parle de "prématuré de très faible poids à la naissance" lorsqu'un bébé pèse moins de 1 500 grammes à la naissance.
- La maturation des organes : le développement des poumons, du cerveau et des autres organes vitaux est crucial pour la survie.
- L'état de santé général du fœtus : la présence de complications médicales peut réduire les chances de survie.
L’administration de corticothérapie anténatale, essentielle pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, augmente les chances de survie et limite les complications après la naissance.
Le seuil de viabilité sur le plan juridique
Sur le plan juridique, en France, le statut du fœtus n'est pas très clair, sauf si le foetus naît "vivant et viable". En France, aux yeux de la loi, un nouveau-né peut être déclaré vivant s'il est né après un terme de 22 semaines d'aménorrhée, soit au cinquième mois de grossesse. Juridiquement, pour qu'un fœtus soit considéré comme humain "il faut être né, vivant et viable", a expliqué Sophie Paricard, professeure de droit à l'Institut national universitaire d'Albi, à l'AFP. Actuellement, il n'y a pas de loi en France qui considère l'embryon et le fœtus comme une personne juridique.
Le code civil distingue deux cas :
- Si l'enfant naît vivant, il est déclaré à l'état civil, reçoit un nom et un prénom, et des droits lui sont octroyés.
- Si l'enfant naît mort et non viable, il n'est pas déclaré à l'état civil, mais un certificat médical est établi.
La loi française a précisé la notion d'enfant né sans vie. La reconnaissance du statut d'enfant sans vie est possible à partir de 22 semaines d'aménorrhée. Les mort-nés peuvent recevoir un prénom et être inscrits dans un registre spécifique.
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Les causes de la prématurité
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse).
Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale : une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Ce risque peut être lié à un retard de croissance grave du fœtus, une hypertension artérielle sévère chez la mère, ou une hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.
D’autres facteurs comme des conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Les conséquences de la prématurité
La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.
- Immaturité du système nerveux central : le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
- Immaturité pulmonaire : les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.
- Immaturité digestive : plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin.
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable.
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Prise en charge et suivi des enfants prématurés
Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé, un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.
Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge.
Soutien aux parents d'enfants prématurés
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple.
De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
Les équipes médicales, incluant gynécologues, obstétriciens, néonatologistes et sages-femmes, fournissent un soutien médical, psychologique et émotionnel. Les consultations psychologiques et les groupes de soutien pour parents de prématurés jouent un rôle essentiel.
Les progrès de la recherche
La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés.
Au plan européen, le projet européen RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) est une initiative qui vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l’enfance et jusqu’à l’âge adulte.
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