Découvrez les Schémas Incontournables de l'Anatomie Péridurale de la Moelle Épinière

Introduction

L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale couramment utilisée pour insensibiliser une zone spécifique du tronc ou du thorax. Elle joue un rôle crucial dans la gestion de la douleur, notamment lors de l'accouchement. Cet article explore en détail l'anatomie de la moelle épinière en relation avec l'administration de l'anesthésie péridurale, les implications cliniques et les considérations chirurgicales.

Principes de l'Anesthésie Péridurale

L'anesthésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, un espace situé autour de la moelle épinière. La ponction est réalisée entre deux vertèbres, généralement après une anesthésie locale de la peau pour minimiser la douleur. Un cathéter est inséré dans l'espace péridural et fixé sur le dos, permettant l'administration continue ou intermittente de l'anesthésique local. La puissance et l'étendue de l'anesthésie sont proportionnelles à la dose de l'anesthésique injecté. Ce cathéter peut être maintenu en place plusieurs jours après la fin de l'intervention pour une gestion efficace des douleurs post-opératoires, grâce à des pompes automatiques contrôlées par le patient.

Niveaux de la Péridurale et Zones d'Anesthésie

Selon le niveau de la colonne vertébrale où elle est réalisée, la péridurale peut cibler différentes zones :

Péridurale thoracique haute : Anesthésie du thorax.
Péridurale thoracique basse : Anesthésie de l'abdomen.
Péridurale lombaire : Anesthésie du bassin et des membres inférieurs; technique la plus efficace pour la gestion de l'accouchement.

Anatomie de la Moelle Épinière et Plexus Sacré

Innervation Somatique et Plexus

L’innervation somatique du pelvis provient des nerfs ou des racines issues de la moelle épinière, soit à partir de la zone lombaire (L1 à L5), soit de la zone sacrée (S1 à S4 ou S5). Les racines sortent du rachis par les trous vertébraux et s’interconnectent dans des structures ramifiées, également appelés « plexus » : lombaire et sacré. Le plexus sacré est formé par la dernière racine lombaire (L5) et les racines S1, S2, S3 et S4 ou S5. Ces racines nerveuses comprennent des fibres afférentes (l’information recueillie en périphérie est dirigée vers la moelle épinière et vers le cerveau) et efférentes (l’information est envoyée vers les muscles) participant à la perception sensitive et aux mouvements volontaires des membres inférieurs.

Localisation des Racines Sacrées

Les racines sacrées se situent dans la partie postérieure du pelvis, entre le sacrum et la paroi latérale du pelvis, devant le muscle piriforme. Elles convergent et donnent naissance à des nerfs de plus gros calibre (de 4 mm à 1 cm) :

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Le nerf sciatique (principalement avec des fibres somatiques de L5, S1 et S2), qui quitte le pelvis pour se diriger vers la face postérieure de la cuisse, où il prend un trajet descendant vers la jambe et le pied.
Enfin, des fibres principalement végétatives, issues de S2, S3 et S4, de petit calibre (d’ordre de 1-2 mm) s’interconnectent pour former un réseau en toile d’araignée, situé en profondeur du paramètre, en latéral du rectum et au-dessous de l’uretère : le plexus hypogastrique inférieur. A partir de cette toile d’araignée naissent des nerfs très fins qui gagnent la vessie, le fond du vagin et le rectum : les nerfs splanchniques.

Plexus Sacré et Endométriose Profonde

L’endométriose profonde peut affecter les plexus sacrés, notamment lorsqu’elle gagne l’espace situé latéralement au vagin et au rectum, nommé également le paramètre. Le plexus sacré est localisé dans la partie latérale, externe et profonde du paramètre, au contact de la paroi pelvienne.

Il existe 2 types de nodules du paramètre :

Type 1 : Des nodules volumineux qui occupent la partie médiale du paramètre, qui compriment ou infiltrent les racines sacrées, mais aussi le rectum et le vagin. Ce sont les plus fréquentes atteintes des plexus sacrés (85-90%). Ils provoquent des douleurs dans la fesse ou dans le périnée associées à des troubles urinaires ou digestifs.
Type 2 : Des nodules plus latéraux qui compriment ou infiltrent les nerfs sciatiques, pudendaux et obturateurs. Ce sont des lésions plus rares (10-15%), qui se manifestent par des douleurs ou des troubles moteurs dans la fesse et dans le membre inférieur.

Les nodules d’endométriose profonde des plexus sacrés peuvent être responsables de plusieurs symptômes spécifiques, notamment au moment des règles :

Sciatalgies : douleurs qui partent de la fesse, descendent sur la face postérieure de la cuisse, jusqu’au-dessous du pied.
Pudendalgies : douleurs dues à l’atteinte du nerf pudendal, qui concernent le périnée, de la grande lèvre jusqu’au clitoris et à la partie latérale de l’anus.
Les douleurs du territoire du nerf obturateur : douleurs de la face médiale de la cuisse, jusqu’au-dessus du genou.
Une dysfonction vésicale ou rectale : la difficulté de vider la vessie, notamment pendant les règles (les patientes sont obligées de pousser en contractant les muscles abdominaux, ou se pencher en avant, afin de comprimer la vessie et l’aider à se vider) ou un transit lent et des difficultés pour éliminer les selles.
Une sécheresse vaginale.

Ce type de présentation clinique de l’endométriose est rare et souvent méconnu par les praticiens. Le plexus sacré est composé de nerfs sensitifs et moteurs. Certains nerfs moteurs sont appelés « somatiques » car ils gèrent la réponse motrice volontaire des fibres musculaires squelettiques, des membres inférieurs, des fesses ou du bassin.

Implications Chirurgicales et Bilan Préopératoire

La chirurgie des nodules d’endométriose du plexus sacré ne peut pas être envisagée sans un bilan préopératoire minutieux. L’IRM est l’examen de référence, indispensable, obligatoire, qui permet au chirurgien de visualiser en 3 dimensions la localisation, les dimensions, les limites et le volume du nodule d’endométriose. Le bilan urodynamique apprécie la fonction de la vessie, et permet d’identifier des signes d’atteinte des nerfs à destination vésicale. Cet examen est réservé aux patientes présentant des symptômes évidents d’altération de la fonction vésicale, où l'on suspecte une vidange incomplète de la vessie qui justifierait la mise en place d’un programme d’auto-sondages avant la chirurgie. La manométrie ano-rectale explore la fonction du rectum.

Techniques Chirurgicales et Durée de l'Intervention

L’exérèse des lésions d’endométriose profonde des plexus sacrés et des nerfs sciatiques est réalisée par coelioscopie. Elle se déroule de manière différente pour les nodules de type 1 et 2. La durée de la chirurgie dépend de la complexité des lésions profondes, notamment de la réalisation de plusieurs gestes complémentaires sur le rectum, l’uretère, le vagin ou la vessie. Une intervention pour une endométriose des plexus sacrés inclut, lors d’un seul temps opératoire, plusieurs interventions qui sont chacune d’une grande complexité. La durée d’une telle chirurgie peut varier de 2 à 8h.

Risques et Complications Post-Opératoires

Il est important de comprendre qu’il est parfois impossible de préserver certains nerfs lors des exérèses des nodules volumineux d’endométriose des paramètres, notamment les plus fins. Le sacrifice de ces petits nerfs peut entrainer des troubles, au moins temporaires, de la fonction vésicale et rectale. Dans certains cas néanmoins, lorsque l’endométriose concerne les deux paramètres, il est parfois nécessaire de réaliser une résection complète du côté où la maladie semble la plus agressive et de réaliser le geste minimal du côté le moins atteint afin d’éviter la dénervation complète de la vessie, du rectum ou du vagin.

La durée de l’hospitalisation varie de 3 à 7 jours, en fonction du type de chirurgie réalisée et des suites postopératoires. La vidange volontaire de la vessie est réalisée grâce à une commande transmise à la vessie par les nerfs splanchniques. Les nerfs splanchniques sont bilatéraux, mais leur participation (dominance) peut être déséquilibrée. Ils peuvent être affectés aussi bien par le nodule d’endométriose (infiltration, compression, irritation, dans ce cas les symptômes précédent la chirurgie) que par le geste chirurgical. Même lorsqu’ils sont conservés, les nerfs splanchniques peuvent être affectés suite à la diffusion de la chaleur dégagée par les énergies utilisées pour la coagulation des vaisseaux, ou bien étirés pendant la dissection, ce qui peut conduire à une neuropraxie.

Le terme de neuropraxie est employé pour décrire une lésion nerveuse modérée entraînant une altération temporaire du fonctionnement du nerf et correspond à une perte temporaire de la gaine de myéline du nerf, sans aucune lésion axonale associée. Le pronostic de ces atteintes est favorable avec une récupération complète le plus souvent en quelques semaines ou mois, liée à la réformation de la gaine de myéline. Le résultat clinique est la difficulté à vider la vessie, qui conserve en permanence une quantité variable d’urine. Si le volume d’urine qui reste dans la vessie à la fin d’une miction (résidu post mictionnel ou RPM) dépasse 100ml, les patientes doivent utiliser des petites sondes vésicales pour vider la vessie plusieurs fois par jour (en général 5 ou 6 fois), à des heures fixes, et après avoir tenté une miction volontaire. Lorsque les auto-sondages sont indiqués, leur apprentissage est réalisé avant la sortie de la clinique. La fréquence de l’atonie vésicale nécessitant des auto-sondages systématiques est d’environ 25% au moment de la sortie de la clinique, et diminue à environ 5% un an après la chirurgie.

D'autres complications peuvent inclure :

Douleurs neuropathiques, paresthésies ou hyperesthésies dans les territoires des nerfs sciatiques, obturateurs et pudendaux.

Résultats à Long Terme et Fertilité

Les données à long terme sont encourageantes, aussi bien en termes d’amélioration clinique que de fertilité. Il est important de noter que les femmes souffrant d’une endométriose profonde impliquant le plexus sacré ou le nerf sciatique présentent plus rarement des atteintes ovariennes ou tubaires associées. Ceci pourrait expliquer les taux de grossesses (77%) et de naissances postopératoires très élevés, avec des conceptions spontanées dans la moitié des cas. Cette information doit encourager les patientes à une prise en charge chirurgicale, même dans une situation de recherche de grossesse.

Myélopathie Cervicarthrosique : Une Affection Similaire

La myélopathie cervicarthrosique est l’équivalent à l’étage cervical de la sténose canalaire lombaire. Comme dans la sténose canalaire lombaire, les modifications anatomiques générées par l’arthrose entrainent une réduction du calibre utile du canal rachidien cervical dans lequel cheminent la moelle épinière et les racines nerveuses destinées aux membres supérieurs. En effet dans certaines ethnies, comme au Japon, la myélopathie cervicarthrosique peut-être favorisée par une ossification du ligament longitudinal dorsal qui, tapissant la face postérieure des corps vertébraux, forme la paroi antérieure du canal médullaire.

Mécanismes de Compression Médullaire

L’arthrose entraîne un amincissement des cartilages et un affaissement des disques inter-vertébraux, avec pour conséquence un contact entre les surfaces osseuses et un épaississement réactionnel de l’os vertébral. Ces modifications morphologiques au niveau des vertèbres, des disques, des articulations postérieures intervertébrales et des ligaments viennent empiéter sur l’espace intra-canalaire normalement réservé au fourreau dural, qui contient la moelle épinière, et aux racines nerveuses.

Symptômes et Évolution

L’atteinte de la moelle épinière au cours de la myélopathie cervicarthrosique est en général progressive, sur plusieurs mois ou années, à l’origine d’un handicap fonctionnel de plus en plus invalidant, associant à des degrés divers des troubles sensitifs et moteurs aux 4 membres, mais aussi des troubles sphinctériens (perte progressive du contrôle des urines et des matières fécales). L’évolution spontanée de la myélopathie cervicarthrosique se fait progressivement vers la paralysie irréversible des 4 membres.

Diagnostic et Imagerie

C’est l’examen de référence qui permet d’une part de montrer le rétrécissement arthrosique du canal rachidien et la compression médullaire qu’il entraîne, et d’autre part de mettre en évidence la souffrance de la moelle épinière (= myélopathie) en relation avec la compression médullaire. Cette souffrance de la moelle est matérialisée par une anomalie du signal en IRM qui est le reflet de l’œdème ischémique de la moelle.

Il montre très bien les altérations osseuses des vertèbres (ostéophytes) et l’amputation du calibre utile du canal qu’elles entraînent. La distinction entre compressions dures, d’origine ostéophytique, et compressions molles, d’origine disco-ligamentaire, est importante d’un point de vue chirurgical. Elles sont surtout utiles, comme le scanner, en pré-opératoire. Leur intérêt principal est de dépister un trouble statique du rachis cervical, sous la forme d’une anomalie de courbure ou d’un spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre par rapport à la vertèbre adjacente). Les clichés dynamiques sont également intéressants pour dépister une instabilité entre 2 vertèbres, parfois inaperçue sur les clichés statiques. En revanche, il arrive que le tableau clinique et radiologique évoque une pathologie neurologique autre, comme une sclérose latérale amyotrophique, une sclérose combinée de la moelle ou encore une sclérose en plaques.

Traitement Chirurgical et Techniques de Décompression

L’évolution de la myélopathie cervicarthrosique, en l’absence de traitement, est habituellement progressive sur plusieurs mois ou plusieurs années. Il n’y a aucun traitement médical curatif de cette affection, qui résulte essentiellement d’un problème mécanique de compression de la moelle épinière. Il est indiqué d’emblée dès l’établissement du diagnostic, de façon à prévenir l’apparition de lésions neurologiques irréversibles.

Plusieurs techniques de décompression médullaire existent :

Une décompression par voie antérieure (dissectomie ou somatotomie médiane) sera préconisée en cas de compression provenant des disques intervertébraux, n’excédant pas 3 segments mobiles rachidiens, et en cas de troubles de la statique vertébrale.
La laminectomie : elle consiste, après avoir ouvert la peau au niveau de la nuque par une incision longitudinale médiane de 4 à 10 cm selon le nombre d’étages sténosés, à désinsérer et à écarter latéralement les masses musculaires paravertébrales.
La laminoplastie : l’abord est identique à la laminectomie mais la décompression de la moëlle est obtenue par ouverture unilatérale de l’arc postérieur, qui est basculé de l’autre côté. L’ouverture est maintenue par mise en place d’une petite plaque métallique vissée ou par interposition d’un petit greffon osseux.
La décompression mini-invasive : La principale différence avec la technique ouverte réside dans la manière d’aborder le canal vertébral. Le positionnement du tube est précis, guidé par un repérage radioscopique per-opératoire de profil. L’utilisation de tubes de diamètre croissant introduits à travers le muscle permet de repousser les fibres musculaires autour du tube de travail, sans les abîmer et surtout sans sectionner les insertions osseuses des muscles paravertébraux. La décompression du canal est effectuée par un seul côté, en fraisant sous microscope la lame vertébrale puis les 2 ligaments jaunes.
La décompression médullaire par dissectomie mono- ou pluri-étagée : le rachis est abordé par cervicotomie antérieure, comme dans la chirurgie pour hernie discale cervicale (voir Névralgie cervico-brachiale). L’intervention consiste à décomprimer la moelle en enlevant le fragment de disque qui comprime la moelle ainsi que les ostéophytes adjacents, par microfraisage afin d’éviter tout traumatisme supplémentaire sur les éléments nerveux du canal. Le disque enlevé est ensuite remplacé par un implant synthétique permettant de maintenir la hauteur entre les 2 corps vertébraux et d’obtenir à terme une fusion osseuse.
La décompression médullaire par somatotomie médiane : l’abord est le même que pour la dissectomie. La décompression de la moelle est obtenue en réalisant une tranchée médiane à travers le ou les corps vertébraux en regard desquels le canal est rétréci.

Complications Post-Opératoires

Les complications de cette chirurgie sont heureusement rares. Il s’agit le plus souvent de l’hématome (< 1% des procédures), de l’infection (< 1%) et de la plaie de dure-mère ou brèche durale (< 5%), qui peut entrainer un fuite de liquide céphalo-rachidien avec ses conséquences propres (céphalées orthostatiques, c’est-à-dire en position debout, liées à la baisse de pression intra-crânienne, plus rarement méningite).

L’hématome : il se manifeste par des troubles de la sensibilité ou de la motricité pouvant affecter les 4 membres. Cette complication survient en général dans les heures qui suivent l’intervention, certains cas surviennent de façon un peu différée (48h). Les facteurs de risque sont les troubles de la coagulation sanguine, les traitements anti-coagulants ou anti-agrégants plaquettaires quand ceux-ci ne peuvent être arrêtés avant l’intervention ou quand ils doivent être repris rapidement après.
L’infection : Les facteurs de risque de l’infection sont le diabète mal équilibré, l’obésité, le tabagisme chronique, un défaut d’hygiène corporelle, des soins de cicatrice opératoire insuffisants. Le microbe plus souvent rencontré est le staphylocoque (soit le staphylococcus epidermidis, soit le staphylococcus aureus ou staphyocoque doré). Ces germes composent la flore bactérienne normale de la peau. La présence de ces germes autour du site opératoire est diminuée par les mesures d’asepsie avant et pendant l’intervention. La douche bétadinée la veille et le matin de l’intervention fait partie de ces mesures. La chirurgie en condition mini-invasive diminue le risque d’infection car l’intégralité de la procédure est réalisée à travers le tube de travail, ce qui permet d’éviter tout contact entre le plan cutané (la peau du patient) et les instruments qui pénètrent dans le corps du patient.
1. L’infection superficielle, sans gravité, qui intéresse le plan sous-cutané et la peau, et qui survient dans les jours qui suivent la chirurgie.
2. L’infection profonde, ou abcès épidural. Elle survient en général de façon plus retardée, dans les jours ou semaines suivant la chirurgie. Elle se manifeste par un syndrome infectieux sévère (fièvre, asthénie), des douleurs cervicales et radiculaires et parfois des signes neurologiques (engourdissement, perte de sensibilité ou faiblesse musculaire). Une hospitalisation urgente est dans ce cas nécessaire. Une IRM du rachis cervical, sans et avec injection de produit de contraste ainsi qu’un bilan sanguin vous seront prescrits par votre chirurgien pour confirmer cette hypothèse diagnostique. Une reprise chirurgicale est nécessaire pour éradiquer le foyer infectieux par évacuation de l’abcès et lavage soigneux. Des prélèvements bactériologiques sont alors réalisés pour identifier le microbe responsable de l’infection et adapter le traitement antibiotique qui sera administré en urgence par voie veineuse puis par voie orale après disparition de la fièvre.
La paralysie récurrentielle : il s’agit d’une paralysie transitoire de la corde vocale liée à l’étirement du nerf récurrent qui l’innerve. Cela se traduit par une modification de la voix qui devient bitonale.
La dysphagie post-opératoire : il s’agit d’une gêne à la déglutition, liée à l’écartement nécessaire de l’oesophage et de la trachée pour exposer le rachis cervical. Naturellement, plus le geste à réaliser est long et difficile, plus la dysphagie risque d’être importante.

Résultats de la Chirurgie

Les résultats de cette chirurgie sont habituellement excellents. Dans la très grande majorité des cas l’évolution de votre maladie est arrêtée et si vos symptômes ne sont pas trop évolués ils peuvent régresser.

Anatomie Cérébrale : Une Vue d'Ensemble

Bien que cet article se concentre principalement sur l'anatomie de la moelle épinière et son rapport avec l'anesthésie péridurale, il est pertinent de fournir un aperçu de l'anatomie cérébrale pour une compréhension globale du système nerveux central.

Structure Générale du Cerveau

Le cerveau appartient à l'encéphale avec le tronc cérébral et le cervelet. La substance grise périphérique du cerveau forme le cortex cérébral à la surface des hémisphères cérébraux.

Lobes Cérébraux : Le cortex cérébral est divisé en plusieurs lobes principaux, chacun ayant des fonctions spécifiques.
- Lobe Frontal : Situé à l'avant du cerveau, il est impliqué dans les fonctions exécutives, la planification, le raisonnement, le langage (production) et le mouvement volontaire.
- Lobe Pariétal : Situé derrière le lobe frontal, il traite les informations sensorielles telles que le toucher, la température, la douleur et la pression. Il est également impliqué dans la conscience spatiale et la navigation.
- Lobe Temporal : Situé sur les côtés du cerveau, il est responsable de l'audition, de la mémoire, de la reconnaissance des objets et du langage (compréhension).
- Lobe Occipital : Situé à l'arrière du cerveau, il traite les informations visuelles.
- Lobe Limbique : Situé au centre du cerveau, il est impliqué dans les émotions, la mémoire et le comportement.

Sillons et Gyrus

La surface du cortex cérébral est plissée, formant des sillons (creux) et des gyrus (crêtes). Ces plis augmentent la surface du cortex, permettant ainsi une plus grande capacité de traitement de l'information.

Sillons Principaux :
- Fissure Centrale (FC) : Sépare le lobe frontal du lobe pariétal.
- Fissure Latérale (FL) : Sépare le lobe temporal des lobes frontal et pariétal.
- Fissure Pariéto-Occipitale (FPO) : Sépare le lobe pariétal du lobe occipital.
Gyrus Principaux :
- Gyrus Précentral (Pré C) : Situé devant la fissure centrale, il contient le cortex moteur primaire.
- Gyrus Post-central (Post C) : Situé derrière la fissure centrale, il contient le cortex somatosensoriel primaire.
- Gyrus Frontal Supérieur (F1), Moyen (F2) et Inférieur (F3) : Situés sur le lobe frontal, ils sont impliqués dans diverses fonctions cognitives.
- Gyrus Temporal Supérieur (T1), Moyen (T2) et Inférieur (T3) : Situés sur le lobe temporal, ils sont impliqués dans l'audition et la mémoire.

Structures Profondes du Cerveau

Sous le cortex cérébral se trouvent plusieurs structures profondes qui jouent un rôle essentiel dans diverses fonctions.

Corps Calleux : Un faisceau de fibres nerveuses qui relie les deux hémisphères cérébraux, permettant la communication entre eux.
Noyaux Gris Centraux : Un groupe de structures impliquées dans le contrôle moteur, l'apprentissage et la motivation.
- Noyau Caudé
- Putamen
- Globus Pallidus
Thalamus : Un relais pour les informations sensorielles qui se dirigent vers le cortex cérébral.
Hypothalamus : Impliqué dans la régulation des fonctions corporelles telles que la température, la soif, la faim et le sommeil.
Hippocampe : Essentiel pour la formation de nouveaux souvenirs.
Amygdale : Impliquée dans les émotions, en particulier la peur et l'anxiété.

Système Ventriculaire

Le cerveau contient un système de cavités remplies de liquide céphalo-rachidien (LCR), appelé système ventriculaire.

Ventricules Latéraux : Situés dans chaque hémisphère cérébral.
Troisième Ventricule : Situé au centre du cerveau, entre les deux thalamus.
Quatrième Ventricule : Situé entre le tronc cérébral et le cervelet.

Le LCR est produit par les plexus choroïdes situés dans les ventricules et circule dans le cerveau et la moelle épinière, fournissant une protection et un soutien.

Tronc Cérébral

Le tronc cérébral relie le cerveau à la moelle épinière et est composé de trois parties principales :

Mésencéphale
Pont
Bulbe Rachidien

Le tronc cérébral contient des noyaux de nerfs crâniens et est impliqué dans la régulation de fonctions vitales telles que la respiration, le rythme cardiaque et la pression artérielle.

Cervelet

Le cervelet est situé à l'arrière du cerveau, sous le lobe occipital. Il est impliqué dans la coordination des mouvements, l'équilibre et l'apprentissage moteur.

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