Les sarcomes du foie chez l'enfant sont des tumeurs malignes rares, représentant une petite proportion des cancers pédiatriques. Comprendre cette maladie, ses symptômes, son diagnostic et les options de traitement est essentiel pour améliorer la prise en charge des jeunes patients.
Généralités sur les Tumeurs Hépatiques Pédiatriques
Chez l’enfant et l’adolescent, les tumeurs malignes du foie sont rares, représentant moins de 2% des cancers pédiatriques. La majorité d’entre elles (90%) se divisent en deux groupes principaux :
- L’hépatoblastome (HB) : Il survient habituellement avant l’âge de 4 ans et est le cancer du foie pédiatrique le plus courant.
- Le carcinome hépatocellulaire (CHC) ou hépatocarcinome : Il survient plutôt chez l’adolescent et est souvent favorisé par une hépatite virale chronique, notamment l'hépatite B.
Le sarcome embryonnaire indifférencié du foie représente le troisième type de cancer du foie pédiatrique (10%), beaucoup plus rare, et se développe généralement chez les enfants âgés de 6 à 10 ans. Il est important de noter que les sarcomes sont à la fois rares, complexes et hétérogènes. Ils représentent en tout une centaine de cancers différents chez l’adulte, une trentaine chez l’enfant. Il est donc difficile pour un médecin non spécialiste de poser le bon diagnostic dans ces conditions.
Le Foie: Un Organe Vital
Le foie, organe vital de l’organisme, fait partie de l’appareil digestif. Situé dans la partie supérieure droite de l’abdomen, c’est un des plus gros organes du corps. On peut le repérer en mettant sa main sur la droite du ventre, sous les dernières côtes.
Le foie possède de nombreuses fonctions indispensables à l’organisme :
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- Il produit la bile qui aide à la digestion des graisses.
- Il stocke le glucose, les vitamines et les minéraux issus de la digestion et les libère dans le sang lorsque le corps en a besoin.
- Il fabrique des protéines qui contribuent à la coagulation du sang afin de stopper les saignements en cas de coupure ou de blessure.
- Il débarrasse le sang des éléments nocifs comme les résidus de médicaments et les déchets de l’organisme.
- Il régule la quantité de certaines substances chimiques naturellement présentes dans le corps comme le cholestérol.
Un quart du volume du foie seulement est nécessaire pour faire fonctionner le corps normalement. Le foie possède également d’importantes capacités de régénération puisque si l’on retire une partie du foie, de nouvelles cellules se fabriquent rapidement et permettent au foie restant de grossir et de retrouver la taille d’un foie entier.
Symptômes du Sarcome du Foie
Le signe le plus révélateur d’une tumeur du foie de l’enfant est l’augmentation du volume de l’abdomen, accompagnée de douleurs ou de troubles digestifs si la tumeur est très volumineuse. Au moment du diagnostic, la plupart des enfants porteurs d’hépatoblastome ne présentent pas de symptômes contrairement aux cas d’hépatocarcinome pour lesquels il existe souvent de la fièvre, des douleurs, un ictère (jaunisse), une perte de poids, un manque d’appétit.
Un sarcome des tissus mous se présente comme une « boule » ou un œdème. Avant de grossir, le sarcome peut ne pas être ressenti. Ensuite, il peut gêner le mouvement, tout en étant généralement indolore, excepté s’il comprime un organe ou un nerf. Un sarcome au niveau du thorax peut occasionner des difficultés respiratoires, voire de la toux. S’il touche l’abdomen, il peut causer une augmentation du volume abdominal. Ces tumeurs sont parfois senties comme une masse ou une gêne au niveau de l’abdomen et s’accompagner de troubles et saignements digestifs. Un sarcome osseux se manifeste par un hématome persistant ou une « bosse » de plus en plus importante au niveau d’un os. A cela s’ajoutent des douleurs osseuses inexpliquées, sans traumatisme précurseur, qui augmentent au fil du temps et qui résistent aux antidouleurs classiques. Il peut aussi provoquer une fracture inexpliquée.
Les symptômes généraux, comme de la fièvre, des douleurs, un ictère, une perte de poids ou une perte d'appétit [anorexie], sont plus rares.
Diagnostic du Sarcome du Foie
Le diagnostic débute habituellement par une visite chez votre médecin. Si nécessaire, ce dernier dirigera votre enfant vers un spécialiste ou lui prescrira des examens complémentaires.
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Le diagnostic d’une tumeur du foie se fait par des examens d’imagerie (scanner ou IRM). Ils permettent d’évaluer quelles sont les parties du foie, appelées segments, qui sont atteintes par la tumeur. Souvent, une biopsie de la tumeur est réalisée sous anesthésie générale afin de connaître précisément sa nature et proposer le traitement le plus adapté.
En cas de suspicion de propagation de la tumeur, des tests supplémentaires peuvent s'avérer nécessaires. Le bilan d’extension vise à rechercher des métastases, essentiellement dans le poumon et l’abdomen. Les hépatoblastomes et les hépatocarcinomes sécrètent dans le sang des molécules que l’on appelle marqueurs tumoraux. Il s’agit de l’alphafoetoproteine (AFP) et de l’hormone choriogonadotrophique (hCG). Ces marqueurs tumoraux aident à poser le diagnostic initial et à mesurer l’efficacité du traitement et à détecter précocement une éventuelle récidive après la fin du traitement. Le dosage de l’AFP est l’examen essentiel pour le diagnostic.
- Marqueurs tumoraux: L’augmentation de l’alpha-foeto-protéine permet de faire le diagnostic d’hépatoblastome ou d’hépatocarcinome et de suivre son évolution sous traitement. Lorsque la quantité de ce composé produit par les cellules cancéreuses est supérieure à 250 ng/ml, la présence de deux types de tumeurs est envisagée : tumeur du foie ou du testicule (tératome). Cette donnée ne suffit toutefois pas à poser un diagnostic car d’autres maladies malignes ou bénignes peuvent augmenter de manière modérée la concentration de ce marqueur. À l’inverse, tous les cancers du foie ne provoquent pas d’augmentation du taux d’AFP sanguin.
- Imagerie Médicale: Le scanner et/ou l’IRM permettent de mieux définir la localisation de la tumeur par rapport à la segmentation hépatique et pour rechercher une atteinte des vaisseaux (veines sus-hépatiques, veine porte et/ou veine cave inférieure). L'un des objectifs du bilan initial est classer la tumeur selon le stade PRETEXT qui évalue l'extension de la tumeur dans le foie avant la chimiothérapie préopératoire (néoadjuvante). L’échographie est le premier examen d’imagerie réalisé pour poser un diagnostic ; si une anomalie est identifiée, un scanner (ou tomodensitométrie) et/ou un examen par imagerie par résonance magnétique (IRM) est nécessaire. Les images obtenues permettent d’observer avec une plus grande précision les anomalies repérées à l’échographie et, le plus souvent, de différencier un cancer primaire du foie d’un cancer secondaire ou de nodules non cancéreux (bénins).
- Biopsie: Dans de nombreux types de cancer, la biopsie est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic : elle consiste à prélever un échantillon du tissu suspect pour être analysé par microscopie. Dans le cas du cancer du foie, la biopsie n’est plus réalisée en première intention. En pratique, la biopsie hépatique est réalisée sous anesthésie locale. Le prélèvement est effectué grâce à une aiguille fine (guidée par échographie), introduite jusqu’au foie suite à une incision minime effectuée au niveau de la peau. À l’issue de l’examen, plusieurs heures de surveillance sont planifiées pour soulager une éventuelle douleur et surveiller le risque hémorragique. Suite au diagnostic de cancer, des examens complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’avancée de la maladie et son éventuelle extension à d’autres organes. Une imagerie complète du thorax et de l’abdomen par scanner permet de localiser précisément la ou les lésions et d’étudier l’environnement de la tumeur : s’est-elle étendue aux voies biliaires et aux ganglions lymphatiques voisins, à la veine porte ou à la veine cave ? Cet examen permet aussi de rechercher d’éventuelles métastases au niveau des poumons, des os ou des glandes surrénales.
Traitements du Sarcome du Foie
L’objectif principal du traitement est de retirer complètement la tumeur par chirurgie tout en conservant des vaisseaux nécessaires à l’irrigation et au drainage du foie restant. Cette intervention s’accompagne presque toujours d’une chimiothérapie avant et après l’opération. La chirurgie peut aussi être utilisée pour retirer les métastases qui n’ont pas disparu sous chimiothérapie. Dans certains cas, une transplantation de foie peut être indiquée.
- Chirurgie: L’objectif du traitement est essentiellement d’aboutir à une ablation chirurgicale complète de la tumeur. Rarement, les hépatoblastomes totalement retirables et sans métastases seront traités par une chirurgie initiale, suivie d’une chimiothérapie post-opératoire. La plupart des tumeurs sont opérées après chimiothérapie. La chirurgie doit, à la fois permettre l’ablation complète des tissus tumoraux et la conservation des vaisseaux nécessaires à l’irrigation et au drainage du foie restant. Lorsque leur nombre est limité, la résection des métastases pulmonaires améliore le pronostic.
- Chimiothérapie: Le plus souvent, une chimiothérapie initiale, suivie de la chirurgie puis d’une chimiothérapie complémentaire est nécessaire reposant essentiellement sur le cisplatine et dans certains cas l’adriamycine. Les hépatocarcinomes sont moins chimiosensibles. Les rares tumeurs opérées d’emblée sont traitées en post-opératoire par une association de Cisplatine et de Doxorubicine. Cependant, la plupart des enfants reçoivent une chimiothérapie pré-opératoire associant Cisplatinum, Doxorubicine et parfois Carboplatine.
- Transplantation Hépatique: Lorsque la tumeur envahit tout le foie, la transplantation de foie peut être indiquée, si la maladie répond à une chimiothérapie initiale. Comme pour l’hépatoblastome, dans le cas où la tumeur serait impossible à retirer et si elle répond à une chimiothérapie première, la transplantation hépatique peut être indiquée. Le pronostic de ces enfants rejoint celui des enfants ayant subi une ablation partielle du foie.
- Radiothérapie: La radiothérapie peut avoir une place dans le traitement des hépatoblastomes incomplètement retirés.
Suivi Après Traitement
Apres le traitement, une surveillance sera réalisée pendant plusieurs années comportant un examen clinique, des examens d’imagerie et des dosages de l’alphafoetoproteine pour s’assurer de l’absence de récidive.
Diversité Cellulaire et Nouvelles Options Thérapeutiques
Une étude a mis en évidence la diversité de cellules au sein d’une même tumeur. Les résultats, publiés en avril 2021 dans le journal Cancer Discovery, permettent non seulement une meilleure compréhension des mécanismes d’initiation et de progression des tumeurs du foie de l’enfant, mais surtout d’envisager de nouvelles options thérapeutiques pour les malades résistants à la chimiothérapie.
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L’équipe du Professeure Zucman-Rossi a effectué une analyse dite “multi-omique intégrée” de près de 130 tumeurs hépatocellulaires pédiatriques. Cette analyse a permis aux chercheurs de caractériser de nouvelles mutations à l’origine du développement des hépatoblastomes, et de comprendre l’origine de la résistance de certaines tumeurs à la chimiothérapie.
- Analyse génomique: Cette analyse a révélé des altérations fréquentes d’une région du chromosome 11 (le locus 11p15) responsable de la surexpression de l’oncogène IGF2 et qui est associée au développement des tumeurs. Parallèlement, les chercheurs ont montré que, dans quasiment tous les cas, la transformation maligne en cancer était liée à l’activation de l’oncogène ß-caténine associée à des mutations rares d’autres gènes (NFE2L2, TERT, GPC3, RPS6KA3 ou CREBBP).
- Analyse transcriptomique: Cette analyse a permis aux chercheurs de mettre en évidence l’extraordinaire plasticité des cellules tumorales dans les hépatoblastomes. Alors que la plupart des cellules cancéreuses d’une tumeur présentent les mêmes mutations génétiques, les chercheurs ont montré qu’il peut exister quatre sous-populations cellulaires au sein d’une même tumeur. Ils ont montré que cette population de cellules accumule des mutations génétiques lors de l’exposition au cisplatine, molécule faisant partie de la chimiothérapie, et que cette accumulation de mutations est associée à la résistance à la chimiothérapie et donc aux rechutes après chimiothérapie.
Pronostic
Les enfants atteints d’hépatoblastome ont un taux de survie à 5 ans d’environ 80 %. Le pronostic des hépatocarcinomes est moins favorable car ces types de tumeurs sont moins sensibles à la chimiothérapie que les hépatoblastomes, c’est-à-dire qu’ils réagissent en général moins bien à un traitement par chimiothérapie. Chez les enfants porteurs d’un hépatocarcinome, les rechutes locales et/ou métastatiques sont plus fréquentes. La réponse au traitement est d’environ 50%. Une exception à cette règle est le carcinome dit fibrolamellaire qui se caractérise par sa lente évolution.
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