Rétrécissement mitral et grossesse : Guide essentiel pour une prise en charge optimale et des conseils indispensables

Les pathologies cardiovasculaires représentent la première cause mondiale de mortalité maternelle, soulignant l'importance d'une prise en charge spécialisée pendant la grossesse. Le rétrécissement mitral (RM) est une pathologie grave où la grossesse peut être une circonstance de décompensation bien connue.

Risque cardiovasculaire et grossesse

Le risque lié à une cardiopathie pendant la grossesse est évalué selon l’échelle modifiée de l’OMS. Cette classification permet d'adapter la prise en charge et le suivi en fonction du niveau de risque.

Cardiopathies congénitales et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Les cardiopathies congénitales sont les plus fréquemment rencontrées au cours de la grossesse. Celles qui s’accompagnent d’une hypertension artérielle pulmonaire ou d’un shunt droit-gauche présentent un risque élevé de complications maternelles, notamment une défaillance ventriculaire droite, des complications thrombotiques pulmonaires et une crise hypertensive pulmonaire. Le diagnostic de l'HTAP se fait par échocardiographie, et exceptionnellement, un cathétérisme droit peut être réalisé pendant la grossesse s’il existe une conséquence thérapeutique.

Les thérapeutiques comme le Bosentan ou les antagonistes des récepteurs à l’endothéline sont contre-indiqués car tératogènes. Un traitement anticoagulant par AVK ou héparine est recommandé en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus auriculaire gauche ou d’antécédent de pathologie embolique.

Sténose aortique

L’évaluation pré-conceptionnelle par test d’effort est recommandée. En cas de capacité d’effort et de profil tensionnel normaux, le risque de complications est faible.

Anticoagulation et grossesse

La grossesse chez les femmes anticoagulées est très à risque. Pour le fœtus, les AVK sont responsables d’un taux plus élevé de fausses couches et d’embryopathies avec atteinte du système nerveux central dans 0,5 à 10 % des cas, en cas d’exposition au 1er trimestre. De l’autre cette attitude expose à un risque de fausse couche et d’embryopathie iatrogène. Les AVK sont recommandés tout au long de la grossesse quand la patiente est correctement anticoagulée avec de faibles doses, car le risque d’embryopathie de fœtopathie et de fausse couche est alors plus faible.

L’anticoagulation par AVK sera interrompue à la 36e semaine d’aménorrhée pour être relayée par HBPM ou HNF en vue de l’accouchement. La surveillance de l’INR pendant la grossesse puis de l’anti-Xa (objectif 4-6h après l’injection : 0.8-1.2 pour une valve aortique, 1.0- 1.2 pour une prothèse mitrale) doit se faire toutes les semaines. Dans tous les cas de figure, les AVK sont stoppés à la 36ièmeSA. L’accouchement est programmé (Règle à respecter chez toutes les femmes sous traitement anticoagulant).

Dissections coronaires liées à la grossesse

Les dissections coronaires liées à la grossesse surviennent le plus fréquemment en fin de grossesse ou au début du post-partum, et touchent le plus souvent les coronaires du réseau gauche. La présentation clinique des SCA et leur prise en charge sont les mêmes que dans la population générale. Un ECG et le dosage de la troponine sont recommandés en cas de douleur thoracique chez une femme enceinte (classe IC). De faibles doses d’aspirine semblent sans danger. Le Clopidogrel peut être utilisé quand il est strictement nécessaire et pour la durée la plus courte possible. Le traitement des SCA ne doit pas être retardé par l’accouchement.

Cardiomyopathies

Cardiomyopathie dilatée (CMD)

Les patientes peuvent être connues pour avoir une CMD préexistante ou développer une CMD de novo. La grossesse est mal tolérée chez certaines patientes présentant une CMD préexistante en lien avec le risque de détérioration significative de la FEVG.

Cardiomyopathie hypertrophique (CMH)

Chez les patientes présentant une CMH sous bêtabloquant avant la grossesse, il est recommandé de poursuivre les bêtabloquants (classe IC). L’accouchement par césarienne doit être considéré chez les patientes ayant une obstruction intra-VG sévère, un travail prématuré sous AOD ou une décompensation cardiaque sévère.

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Recommandations générales et évaluation

Quand se pose pour une patiente avec une cardiopathie la question d’une grossesse, l’évaluation à l’effort est primordiale. Au terme d’un bilan exhaustif, la cardiopathie doit être intégrée à la classification du mWHO (modified World Health Organisation). L’échographie cardiaque est d’un grand apport. Pour l’IRM, la toxicité fœtale du gadolinium reste controversée.

De plus en plus de patientes ayant bénéficié de la réparation chirurgicale ou par voie transcutanée de leur cardiopathie congénitale arrivent à l’âge de la procréation. Attention aux doubles discordances ou transpositions des gros vaisseaux corrigées « de naissance ». Le Marfan opéré reste à risque de dissection pendant la grossesse.

Les anticoagulants sont discutés chez une patiente en rythme sinusal, en cas d’insuffisance cardiaque, de contraste spontané ou de dilatation de l’OG. Ils sont bien entendus impératifs lorsque la patiente est en FA.

L’athérosclérose, plus rare dans cette population, reste néanmoins possible surtout s’il s’agit d’une grossesse tardive ou d’une grossesse chez une diabétique. La CMH est le plus souvent bien tolérée pendant la grossesse, au prix parfois d’une aggravation des symptômes. Les bêta bloqueurs sont maintenus ou introduits.

Troubles du rythme cardiaque et hypertension

Tachycardie jonctionnelle

La tachycardie jonctionnelle qui ne cède pas spontanément ou après manœuvres vagales peut être réduite de première intention par l’injection intra-veineuse d’un bolus d’adénosine.

Tachycardie ventriculaire

Une TV doit être réduite par choc électrique externe (CEE).

Hypertension artérielle (HTA)

L’HTA complique 5 à 10% des grossesses et peut être à l’origine de complications potentiellement graves pour la mère et le fœtus. L’HTA dite gravidique s’installe après 20SA et disparaît dans les 6 semaines qui suivent l’accouchement. L’HTA chronique peut aussi se compliquer de prééclampsie.

Sont en revanche très largement autorisés et prescrits : L’alpha méthyl Dopa, les antagonistes calciques de type dihydropyridines (nifédipine : beaucoup de données, nicardipine très largement prescrite en France) ainsi que les bêta bloqueurs (labétolol). Il est important de ne pas faire chuter brutalement et trop bas les chiffres de pressions. En fait toutes les prééclampsies ne sont pas de gravité équivalente.

L’échographie fœtale et le Doppler des artères utérines et de l’artère ombilicale guident la prise de décision pour les obstétriciens d’un accouchement prématuré. Il faut en effet concilier le pronostic maternel et la souffrance fœtale avec le retard de croissance intra utérin souvent présent. Les patientes sortent de la maternité sous plusieurs antihypertenseurs et peuvent se retrouver brutalement hypotendues.

Le sur risque d’EP culmine en post-partum et s’estompe dans les six semaines qui suivent l’accouchement. Les D-Dimères augmentent à chaque trimestre de la grossesse.

HBPM relayés 36 heures avant l’accouchement par de l’héparine IV elle-même stoppée 4 à 6 heures avant l’heure présumée de l’accouchement. L’échographie cardiaque fait partie intégrante de la procédure diagnostique devant toute suspicion d’embolie pulmonaire. Lorsqu’une thrombose veineuse est diagnostiquée il est inutile de rechercher l’embolie pulmonaire.

Rétrécissement mitral (RM) et grossesse

Le rétrécissement mitral (RM) est une pathologie grave. La grossesse est une circonstance de décompensation bien connue de cette valvulopathie. La prise en charge d’un RM durant la grossesse peut rester médicale ou faire appel à la valvuloplastie. Les indications de ce traitement doivent être discutées selon le terme, la classe NYHA, la surface mitrale, les antécédents et les traitements déjà entrepris.

Cas clinique

Mme F, est adressée en maternité à 27 semaines d’aménorrhée (SA) pour menace d’accouchement prématuré (MAP). Cette patiente, née en Algérie il y a 28 ans, présente depuis 48 heures des contractions utérines intermittentes à raison de 10 par jour, des vomissements et une dyspnée crescendo.

Questions fréquentes

Dans quels cas dois-je faire un dépistage et un bilan cardio-vasculaire avant ou pendant ma grossesse ?
Quels symptômes doivent m’alerter ? Les signes plus spécifiques de placenta malade : céphalées récentes et importantes (maux de tête assez forts), sensation de points brillants devant les yeux, acouphènes (bourdonnements d’oreille), douleurs permanentes au creux de l’estomac en barre, convulsions. En fonction de ce que vous ressentez, appelez le 15 ou le 112. Les équipes sauront vous prendre en charge immédiatement. Il ne faut pas attendre !
Quels examens cardio-vasculaires va-t-on me faire ? Heureusement, la plupart du temps une consultation auprès d’un cardiologue suffit. Il vous interrogera, vous examinera, fera un électrocardiogramme et une échographie du cœur. Ces examens sont très simples, indolores, et sans danger pour votre bébé. Si vous avez de l’hypertension artérielle en consultation, votre cardiologue va vous poser un holter tensionnel sur 24h (mesure de la pression artérielle toutes les 15 minutes jour et nuit) ou vous demandera de faire une automesure tensionnelle à la maison (vous mesurez votre pression artérielle matin et soir trois fois de suite pendant trois jours).
L’adaptation cardiaque et vasculaire à la grossesse est excellente et les véritables contre-indications sont très rares. Des précautions sont à prendre avant la grossesse, des traitements à adapter, et un suivi à mettre en place en fonction du risque lié à votre problème cardiaque ou vasculaire. Dans tous les cas, une contraception est conseillée en attendant l’avis de l’équipe cardio-obstétricale.
Par contre, en cas de maladie à plus haut risque (classée WHO III et IV), le risque de complications, de prématurité induite, de malformations, de retard de croissance, et de fausses couches est augmenté. Le risque est également majoré en cas d’exposition à des médicaments, notamment les anticoagulants par voie orale (famille des anti-vitamine K), de grossesses multiples, ou encore d’anomalie de développement du placenta lors d’une précédente grossesse.
Avoir de l’hypertension artérielle chronique avant de débuter une grossesse (pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg en consultation, supérieure ou égale à 135/85 mm Hg en automesure) est une situation un peu plus à risque d’avoir un placenta de mauvaise qualité, qui va vieillir trop vite au cours de la grossesse. Néanmoins, en préparant bien la grossesse au cours d’une consultation préconceptionnelle, en adaptant les traitements antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse, en surveillant régulièrement les chiffres tensionnels, elle peut se dérouler tout à fait normalement, le placenta se fabriquera normalement comme pour les mères non hypertendues. A l’inverse, avoir une hypertension artérielle non contrôlée ou voir apparaître une hypertension sévère au cours de la grossesse avec des chiffres élevés (supérieurs à 160/110 mm Hg), peuvent être dangereux pour votre santé. Il faudra alors mettre en route ou réajuster le traitement antihypertenseur. Si vous avez déjà eu un trouble de développement du placenta au cours d’une précédente grossesse avec des complications cardio-vasculaires chez vous ou pour votre bébé [retard de croissance, prématurité, mort du bébé], l’obstétricien vous prescrira dans certains cas de l’aspirine à petites doses (75 à 100 mg/J ; ceci pour prévenir au mieux le risque de récidive de mauvaise placentation.
Mes médicaments pour le cœur ou l’hypertension artérielle sont-ils dangereux pour mon bébé ? En cas de traitement au long cours, il est important de consulter votre médecin avant de débuter votre grossesse, pour modifier les médicaments incompatibles avec la grossesse au profit de médicaments sans danger pour votre bébé. Dans tous les cas, il est déconseillé d’arrêter votre traitement sans en avoir parlé à votre médecin. Certains médicaments peuvent être responsables de malformations (anti-vitamines K), ou d’insuffisance rénale chez votre bébé (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2, anti-aldostérones). Ces familles de médicaments doivent être remplacées. Dans tous les cas, ramenez toutes vos ordonnances lors de vos consultations pré-conceptionnelles et de suivi de grossesse et ne faites jamais d’automédication.
L’accouchement par césarienne est plus fréquent en cas de maladie cardio-vasculaire préexistante : 41% des cas contre 23% dans la population générale dans le registre international ROPAC. La voie basse est cependant toujours privilégiée dans les situations à risque cardio-vasculaire minime à modéré, dès lors que les conditions obstétricales le permettent. L’accouchement par césarienne doit être considéré chez les patientes ayant une obstruction intra-VG sévère, un travail prématuré sous AOD ou une décompensation cardiaque sévère. Les patientes atteintes de maladie de Marfan ont un risque de dissection aortique au cours de l’accouchement qui est l’indication d’une césarienne.
Après l’accouchement, pourrais-je allaiter mon bébé ? L’allaitement est toujours encouragé, dans la mesure où la prématurité est plus fréquente si vous avez une maladie cardio-vasculaire. Les femmes hypertendues peuvent allaiter. Les rares situations où l’allaitement ne peut être autorisé concernent la prise d’un médicament contre-indiqué pendant l’allaitement et absolument indispensable dans le cadre de votre pathologie, comme par exemple le Nadolol, bêta-bloquant utilisé dans certaines maladies du rythme cardiaque, ou encore les médicaments immunosuppresseurs chez les patientes greffées cardiaques.

Autres considérations

Antécédent de cardiomyopathie du péri partum (période encadrant l’accouchement) avec récupération de fonction du ventricule gauche.
Peur, car elles mettent en jeu le pronostic vital de la patiente et du fœtus.
De bas poids moléculaire en fin de grossesse.
Péridurale lente.
Déclaration.
Le Rétrécissement Aortique le plus grave.
Asymptomatiques avant la grossesse.
Ont une faible mortalité et une morbidité de l’ordre de 10%.
Avec la prévention par antibioprophylaxie.
Pendant la grossesse est de 9/10 000 traduisant l’efficacité de la prévention.
À la 12 ème semaine d’aménorrhée.
Fréquentes sont les malformations congénitales opérées.
Complexes, à 95% pour les cardiopathies simples.
Continue.
De cardiologie possèdent de référent en la matière.
L’expérience de Tours fait état de ce type de cardiopathies.
Cardiaque de 50% et de la fréquence cardiaque de 25%.
Même une augmentation de 50% de la masse myocardique.
Variable par un myocarde pathologique.
De 25% constituent un risque de décompensation supplémentaire.
De ces modifications un risque de voir survenir des complications majeures.
Ainsi que la myocardiopathie obstructive.
Péri partum et peut justifier l’interruption de la grossesse.
En dehors de la grossesse une vie presque normale.
De 18 à 56%. Sa fréquence est de l’ordre de 1/3000 à 1/4000 naissances.
Graves pour une grosse série canadienne.
Retard de croissance ou une prématurité.
De référence.
Et toujours conjointe.
Le cardiologue et l’anesthésiste. La patiente et le couple doivent être informés des risques encourus.

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Rétrécissement mitral et grossesse : prise en charge et considérations