Retrait Manuel du Placenta : Guide Complet sur les Techniques, Risques et Soins Essentiels

L'expulsion du placenta, également appelée délivrance, est la troisième et dernière phase du travail d'accouchement. Bien que dans la majorité des cas, le placenta se détache et est expulsé naturellement, des complications peuvent survenir, nécessitant une intervention médicale. Cet article explore en détail la technique du retrait manuel du placenta, les causes de sa nécessité, les complications potentielles et la prise en charge globale.

Introduction à la Délivrance et à la Rétention Placentaire

Après la naissance du bébé, l’accouchement n’est pas tout à fait terminé. Le placenta, qui a assuré les échanges nutritionnels et respiratoires entre la mère et le fœtus pendant neuf mois, doit être expulsé. Cette expulsion, appelée délivrance, est une étape cruciale qui se déroule sous surveillance médicale.

Normalement, la délivrance se déroule en deux phases :

Décollement placentaire: Après la sortie du nouveau-né, une période de repos d’environ 15 minutes permet à l’utérus de se rétracter. Ensuite, des contractions utérines reprennent pour finaliser le détachement placentaire.
Expulsion placentaire: La sage-femme peut accompagner la sortie du placenta en exerçant une légère traction sur le cordon ombilical tout en exerçant une pression sur la partie inférieure de l'abdomen pour repousser le fond utérin.

Une fois le placenta expulsé, il est examiné pour s'assurer qu'il est complet. L’utérus se contracte alors pour fermer les vaisseaux de la zone placentaire, et les mécanismes de la coagulation se mettent en place pour stopper les saignements (hémostase).

Cependant, dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta n'est pas expulsée spontanément, ce qui constitue une rétention placentaire. Cette complication peut avoir des conséquences graves, notamment des hémorragies.

Causes de la Rétention Placentaire

Plusieurs facteurs peuvent être responsables d'une rétention placentaire :

Atonie utérine: Un défaut de contractilité de l'utérus après l'accouchement. Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une « ligature vivante », l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements.
Mauvaise insertion du placenta: Le placenta peut être inséré de manière anormale, rendant son décollement difficile.
Altération de la muqueuse utérine: Des anomalies de la muqueuse utérine peuvent empêcher le placenta de se séparer correctement.
Placenta accreta: Dans ce cas, le placenta envahit le muscle de l'utérus, ce qui rend son décollement impossible sans intervention chirurgicale. C'est une anomalie qui peut être découverte pendant la grossesse mais qui, souvent, se révèle au moment de l’accouchement. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.

Diagnostic de la Rétention Placentaire

Le diagnostic de rétention placentaire est généralement posé si le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. La sage-femme ou le médecin surveille attentivement les signes de décollement placentaire, notamment :

Absence de remontée du cordon: La sage-femme met sa paume sur la partie basse de l'utérus, à travers la paroi de l’abdomen. Puis elle le fait doucement remonter vers l’ombilic. Si le placenta est décollé, le cordon qui pend à la vulve ne remonte pas.
Saignements excessifs: Des saignements importants après l'accouchement peuvent indiquer une rétention placentaire.

Après l’évacuation complète du placenta, l’utérus se contracte au maximum pour fermer les vaisseaux de la zone placentaire, puis, très vite, les mécanismes de la coagulation se mettent en place pour stopper les saignements. Cette dernière phase, l’hémostase, termine le processus. Toutefois, cela ne s’arrête pas tout à fait là ! Un défaut de contractilité de l’utérus, mais aussi une mauvaise insertion du placenta ou une altération de la muqueuse utérine peuvent être responsables d’une rétention du placenta. Cette complication peut avoir des conséquences graves. La principale étant la survenue d’une hémorragie au cours de la délivrance, voire dans les 24 heures suivant la naissance. La rétention peut être complète quand le placenta ne s’est toujours pas décollé de l’utérus, une demi-heure après la naissance. Elle peut aussi être partielle et, dans ce cas, un risque infectieux s’ajoute au risque hémorragique. C’est ce qui arrive lorsqu’un morceau de placenta reste collé à l’utérus et empêche sa rétraction. C’est pourquoi la sage-femme vérifie systématiquement qu’il est bien entier en examinant ses différentes faces.

Technique du Retrait Manuel du Placenta (Délivrance Artificielle)

Lorsque le placenta ne se décolle pas spontanément, il est nécessaire de procéder à un retrait manuel, également appelé délivrance artificielle. Cette intervention est réalisée par un obstétricien ou une sage-femme expérimentée, généralement sous anesthésie (locorégionale ou générale) pour minimiser la douleur et l'inconfort de la patiente.

La procédure consiste à :

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Préparation: La patiente est placée en position gynécologique. Une anesthésie est administrée.
Insertion de la main: L'obstétricien introduit une main dans l'utérus, en suivant le cordon ombilical jusqu'au placenta.
Décollement du placenta: Avec l'autre main placée sur l'abdomen pour soutenir l'utérus, l'obstétricien décolle délicatement le placenta de la paroi utérine à l'aide de mouvements latéraux de la main. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
Extraction du placenta: Une fois le placenta décollé, il est extrait de l'utérus.
Révision utérine: Après l'extraction du placenta, l'obstétricien effectue une révision utérine pour s'assurer qu'il ne reste aucun fragment placentaire dans l'utérus. C’est ce qui arrive lorsqu’un morceau de placenta reste collé à l’utérus et empêche sa rétraction. C’est pourquoi la sage-femme vérifie systématiquement qu’il est bien entier en examinant ses différentes faces.
Contrôle de l'hémostase: L'obstétricien s'assure que l'utérus se contracte correctement et qu'il n'y a pas de saignements excessifs.
Administration d'ocytocine: Pour favoriser la contraction utérine et réduire le risque d'hémorragie, de l'ocytocine est administrée par voie intraveineuse.

La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie). Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus.

Complications Potentielles du Retrait Manuel du Placenta

Bien que le retrait manuel du placenta soit généralement une procédure sûre, des complications peuvent survenir :

Hémorragie: C'est la complication la plus fréquente. Elle peut être due à une atonie utérine, à une déchirure utérine ou à une lésion des vaisseaux sanguins. Un défaut de contractilité de l’utérus, mais aussi une mauvaise insertion du placenta ou une altération de la muqueuse utérine peuvent être responsables d’une rétention du placenta. Cette complication peut avoir des conséquences graves. La principale étant la survenue d’une hémorragie au cours de la délivrance, voire dans les 24 heures suivant la naissance.
Infection: Une infection de l'utérus (endométrite) peut survenir si des bactéries pénètrent dans l'utérus pendant la procédure.
Perforation utérine: Dans de rares cas, l'utérus peut être perforé lors du décollement du placenta.
Rétention de fragments placentaires: Il est possible que de petits fragments placentaires restent dans l'utérus après la procédure, ce qui peut entraîner une hémorragie ou une infection secondaire.
Synéchies utérines: Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.

Prise en Charge Après un Retrait Manuel du Placenta

Après un retrait manuel du placenta, une surveillance étroite est nécessaire pour prévenir et traiter les complications potentielles. La prise en charge comprend généralement :

Surveillance des saignements: La quantité de saignements vaginaux est surveillée de près pour détecter tout signe d'hémorragie.
Administration d'antibiotiques: Des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir ou traiter une infection.
Surveillance de la température: La température corporelle est surveillée pour détecter tout signe d'infection.
Administration d'antalgiques: Des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager la douleur et l'inconfort.
Soutien émotionnel: Le retrait manuel du placenta peut être une expérience stressante pour la patiente. Un soutien émotionnel est important pour l'aider à faire face à cette situation.

Hémorragie Post-Partum : Une Complication Grave

L'hémorragie post-partum est une perte importante de sang après un accouchement, souvent définie comme la perte de plus de 500 ml de sang après un accouchement vaginal ou de 1000 ml après une césarienne dans les 24 heures qui suivent l'accouchement. Il s'agit d'une complication potentiellement dangereuse qui peut survenir sans avertissement, ce qui rend cruciale une prise en charge rapide et précise. Il est choquant de constater qu'il s'agit de la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant environ 25 % des décès maternels, dont la plupart - environ 99 % - surviennent dans les pays à revenu faible ou moyen inférieur.

Plusieurs facteurs peuvent déclencher une hémorragie du post-partum, notamment :

Atonie utérine: Lorsque l'utérus ne parvient pas à se contracter après l'accouchement.
Traumatismes: Déchirures du périnée, du vagin ou du col de l'utérus.
Rétention de fragments placentaires: Des fragments placentaires restants dans l'utérus peuvent empêcher sa contraction.
Troubles de la coagulation: Des problèmes de coagulation sanguine peuvent augmenter le risque de saignements.

Les signes d'alerte d'une hémorragie post-partum incluent :

Saignements excessifs: Une perte de sang importante et rapide.
Pouls rapide: Une accélération du rythme cardiaque.
Chute de la tension artérielle: Une diminution de la pression artérielle.
Pâleur: Une peau pâle et froide.
Faiblesse: Une sensation de faiblesse et de vertiges.

La prise en charge d'une hémorragie post-partum nécessite une intervention rapide et coordonnée de l'équipe médicale. Les mesures peuvent inclure :

Massage utérin: Masser l'utérus pour stimuler sa contraction.
Administration d'utérotoniques: Des médicaments comme l'ocytocine pour favoriser la contraction utérine.
Révision utérine: Pour retirer les fragments placentaires restants.
Transfusion sanguine: En cas de perte de sang importante.
Interventions chirurgicales: Dans les cas les plus graves, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour arrêter les saignements.

Rôle des Sages-Femmes et des Infirmières

Les sages-femmes jouent un rôle clé dans la prévention, la détection précoce et la prise en charge de l'hémorragie du post-partum. Elles sont des professionnelles de la santé expertes en matière de grossesse et d'accouchement normaux. Leur rôle est de soutenir et de promouvoir le processus normal de l'accouchement et d'intervenir en cas de complications médicales.

Les infirmières jouent également un rôle indispensable dans le diagnostic et la cogestion de l'hémorragie du post-partum. Elles peuvent identifier des diagnostics prioritaires tels que "Volume de liquide insuffisant dû à une hémorragie excessive" ou "Risque de choc dû à une perte de sang importante".

Prévention de la Rétention Placentaire

La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. « Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.

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Retrait Manuel du Placenta : Techniques, Complications et Prise en Charge