Introduction
La périnatalité, période cruciale englobant la grossesse, l'accouchement et les premiers mois de vie de l'enfant, est un enjeu majeur de santé publique. En Île-de-France, le réseau périnatal s'organise pour répondre aux défis spécifiques de la région, marqués par des disparités territoriales et des indicateurs de santé moins favorables que la moyenne nationale. Cet article explore le fonctionnement de ce réseau, les enjeux auxquels il est confronté et les stratégies mises en œuvre pour améliorer la santé des mères et des enfants.
Les Enjeux de la Périnatalité en Île-de-France
La région Île-de-France présente des défis significatifs en matière de périnatalité et de petite enfance. Les indicateurs de mortalité et de morbidité sont moins favorables que les moyennes nationales, avec une surmortalité infantile, périnatale et maternelle, une plus grande fréquence des naissances prématurées et un taux de prévalence plus élevé de l'obésité infantile.
D'importantes disparités territoriales existent également en termes d'indicateurs de santé périnatale et infantile. Ces disparités sont corrélées avec le poids des déterminants individuels, sociaux et environnementaux, ainsi qu'avec la prévalence des comorbidités telles que l'obésité et le diabète, elles-mêmes liées aux déterminants sociaux. Les travaux menés en Seine-Saint-Denis dans le cadre du programme RéMI ont mis en évidence l'interaction entre la précarité sociale et l'organisation et la qualité des soins, soulignant des soins non optimaux, des orientations et des suivis inadéquats, et une prise en compte insuffisante de la précarité.
L'offre de soins en périnatalité et petite enfance est inégalement répartie sur le territoire francilien, concentrée sur Paris et certaines zones de la petite couronne (92), et plus difficilement accessible en grande couronne (77, 91, 95). L'accès des populations à une prise en charge adaptée à leurs besoins reste une préoccupation, notamment dans les situations médicales ou sociales complexes. Le repérage précoce et efficient des situations de vulnérabilité chez les femmes enceintes n'est pas systématique, ce qui entrave l'orientation vers le parcours le plus adapté et la mobilisation pertinente des ressources. La coordination des acteurs (ville-hôpital, santé-social) et la prise en compte des déterminants sociaux, notamment de la précarité, des besoins d'accompagnement en médiation ou interprétariat, sont encore insuffisamment développés.
La démographie des professions intervenant dans le champ de la périnatalité et de la santé de l'enfant est contrastée, avec d'importantes disparités entre les départements (Paris et les Hauts-de-Seine étant les mieux dotés, tandis que la Seine-et-Marne cumule densités faibles et professionnels plus âgés). Des perspectives ont été ouvertes par l'évolution des métiers, les protocoles de délégation de tâches, le développement des coopérations entre professionnels, la mise en place de protocoles de gradation des soins entre médecins généralistes et pédiatres, et le recours aux nouvelles technologies, mais la situation reste complexe. La région est confrontée à des problématiques de réductions de capacité de l'offre de soins en périnatalité dues aux tensions sur les ressources humaines.
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Stratégies Régionales et Programmes de Périnatalité
Face à ces enjeux, l'Agence Régionale de Santé (ARS) Île-de-France met en œuvre une stratégie régionale et des programmes spécifiques pour améliorer la santé périnatale et infantile.
Dossier Périnatalité et Stratégie Régionale
La stratégie régionale vise à améliorer les indicateurs de santé périnatale et infantile en réduisant les disparités territoriales et en favorisant l'accès à une prise en charge adaptée aux besoins de chaque femme et de chaque enfant. Elle s'articule autour de plusieurs axes :
- Améliorer le repérage précoce des vulnérabilités : Développer des outils et des actions de formation pour les professionnels afin de repérer les situations de vulnérabilité chez les femmes enceintes et de les orienter vers les parcours de soins adaptés.
- Renforcer la coordination des acteurs : Favoriser la collaboration entre les professionnels de la ville et de l'hôpital, ainsi qu'entre les secteurs de la santé et du social, pour assurer une prise en charge globale et coordonnée des femmes et des enfants.
- Prendre en compte les déterminants sociaux : Intégrer les déterminants sociaux de la santé dans les pratiques professionnelles et développer des actions spécifiques pour lutter contre la précarité et ses conséquences sur la santé périnatale et infantile.
- Réduire les inégalités territoriales : Renforcer l'offre de soins dans les zones les moins bien dotées et améliorer l'accès aux soins pour les populations les plus vulnérables.
- Soutenir la santé mentale en périnatalité : Développer des actions de repérage et de prise en charge des troubles psychiques chez les femmes enceintes et les jeunes parents.
Programmes Périnatalité/Jeunes Enfants
Plusieurs programmes spécifiques sont mis en œuvre pour répondre aux besoins des femmes et des enfants :
- Programme de gestion des tensions en maternité : Ce programme vise à anticiper et à gérer les tensions dans les maternités, notamment en période de forte activité, afin de garantir la sécurité des soins et le bien-être des patientes.
- Programme de détection de la surdité totale infantile : L'Agence, en lien avec la Coordination Francilienne du Dépistage Néonatal de l’Audition (CFDNA) et les réseaux de santé en périnatalité, mène un programme régional pour renforcer la détection de la surdité permanente néonatale via un parcours composé d’examens et d’information aux jeunes parents.
- Programme de suivi des enfants vulnérables (SEV) : Généralisé à l'ensemble de la région depuis 2015, ce programme s'adresse aux nouveau-nés très prématurés, grands hypotrophes ou atteints de pathologies périnatales sévères. Il propose un suivi de l'enfant pendant les 7 premières années de vie et un accompagnement des familles.
- Programme d’accès aux soins des publics fragiles : L’Agence mène un programme de travail pour développer une offre territoriale permettant une gradation des réponses proposées au regard des besoins identifiés. Ce programme s’inscrit notamment au travers de la mesure 27 du Ségur de la Santé, avec le financement et le déploiement d’équipes mobiles médico-sociales en Île-de-France dont certaines interviennent spécifiquement sur le champ de la périnatalité. La mise en œuvre d’un dispositif innovant d’hébergement et de soins résidentiels (HSR) Confluence porté par l’association Aurore, à vocation régionale, et implanté à Athis Mons (91) offre une prise en charge des cas les plus complexes, comprenant des places de LHSS pour des femmes enceintes, des places de LHSS pour des couples mères-bébés, des places d’ACT et des places d’hébergement d’urgence pour des accompagnants (conjoints ou enfants).
- Programme de Soutien à l'Entretien Prénatal Précoce (EPP) : Rendu obligatoire en mai 2020, l’objectif national est d’atteindre 70% de taux de réalisation fin 2022. L’Agence a engagé des actions pour renforcer et assurer sa généralisation via les DSRP et avec les conseils départementaux au titre de la PMI. Des outils de communication et des actions de formation des professionnels sont ainsi réalisés.
Santé Mentale en Périnatalité
La santé mentale en périnatalité est une priorité pour l'ARS Île-de-France. Des actions spécifiques sont mises en œuvre pour renforcer le repérage et la prise en charge des risques psycho-pathologiques :
- Repérage des difficultés et orientation des parents lors des séjours à la maternité : L’Agence a défini des actions prioritaires dont : Le repérage chez la femme enceinte, la mère et co-parent ou le bébé, en lien notamment avec la promotion de l’entretien prénatal précoce ; la promotion de l’entretien post-natal précoce (à partir de juillet 2022) ; le repérage de la dépression du post-partum par l’utilisation de l’échelle de dépression postnatale d'Edimbourg (EPDS).
- Renforcement des staffs médico-psycho-sociaux : L’Agence a lancé une campagne de financement au sein des maternités franciliennes pour renforcer l’appui aux staffs médico-psycho sociaux et développer un cadre de travail pluri-professionnel, pluri-partenarial et coordonné en région autour d’une charte régionale. Les staffs médico-psycho-sociaux ont vocation à organiser une prise en charge pluridisciplinaire autour des situations de vulnérabilités dès la grossesse. Ils visent à évaluer et mettre en œuvre un accompagnement adapté dans le champs médical, psychologique et social pendant la durée de la grossesse et de la période post-natale notamment en organisant le relai avec les acteurs de ville et notamment les services de protection maternelle et infantile (PMI).
- Renforcement de l’offre par territoire : L’Agence a acté le principe de la généralisation des unités de psychopathologie périnatale pour 100% des maternités franciliennes. Chaque maternité francilienne devra contractualiser avec une unité de psychopathologie périnatale. Dans le cadre des projets territoriaux de santé mentale, le diagnostic sur les besoins et l’offre de soins en santé dans le champ de la périnatalité ont pu être exposés et ont conduit à élaborer des actions spécifiques dans le champs de périnatalité et d’autres plus transversales qui pourront appuyer les équipes. Plusieurs appels à projets sur les dernières années ont permis de renforcer l’offre de psychiatrie périnatale.
Acteurs de la Périnatalité en Île-de-France
Le réseau périnatal en Île-de-France repose sur un ensemble d'acteurs et de structures qui travaillent en collaboration pour assurer la santé des mères et des enfants. Parmi ces acteurs, on retrouve :
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- Les professionnels de santé : Gynécologues-obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, médecins généralistes, infirmières puéricultrices, psychologues, etc.
- Les établissements de santé : Maternités, centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI), hôpitaux, cliniques, etc.
- Les réseaux de santé en périnatalité : Ces réseaux ont pour mission de coordonner les acteurs de la périnatalité, d'harmoniser les pratiques et d'améliorer la qualité des soins. Le réseau d’aval du RPO, ou « RPO suivi des enfants vulnérables » permet d’organiser le suivi des nouveau-nés prématurés et/ou avec une pathologie périnatale. Le suivi par le médecin référent complète le suivi par votre médecin de famille ou votre pédiatre habituel qui seront informés régulièrement de l’évolution de votre enfant, sauf si vous ne le souhaitez pas. Ce suivi peut aussi être fait directement par votre médecin traitant ou pédiatre si celui-ci est déjà référent RPO. A ce jour, plus de 300 médecins de la région participent au Réseau d’Aval RPO.
- Les associations : De nombreuses associations interviennent dans le champ de la périnatalité pour soutenir les parents, informer sur les droits et les démarches, et promouvoir la santé des enfants.
- Les collectivités territoriales : Les conseils départementaux, notamment à travers les services de PMI, jouent un rôle important dans la prévention et le suivi de la santé des mères et des enfants.
- Le Référent Parcours Périnatalité (RéPAP) : Issu d’une recommandation du rapport remis à l’automne 2020 par la commission Cyrulnik, le référent parcours périnatalité (RéPAP) est une mesure du chantier interministériel des 1000 premiers jours et fait l’objet d’une expérimentation dans quatre territoires volontaires. Les périodes de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum sont des périodes délicates et sources de grandes fragilités. Des vulnérabilités, tant sur le plan social que psychique et somatique peuvent apparaître, voire être exacerbées. Celles-ci peuvent être sources de ruptures dans le parcours périnatal, au détriment de la santé globale de la mère et de celle de l’enfant à naître. L’objectif général de l’expérimentation référent parcours périnatalité (RéPAP) est d’améliorer la santé globale des femmes et des enfants en permettant un accompagnement continu du parcours de la grossesse au post-partum, au plus près des besoins, et ce jusqu’aux trois mois de l’enfant, en lien et coordination avec les autres professionnels intervenant en période périnatale. Dans les territoires concernés, l’expérimentation vise à offrir à la femme enceinte, seule ou en couple, un accompagnement personnalisé et gradué par un RéPAP, en tenant compte des spécificités de sa situation. Elle propose une prise en charge innovante des femmes et des couples à la fois pluri-professionnelle et pluridisciplinaire, en lien avec les modes d’organisation et les dispositifs déjà présents sur le territoire.
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