La possibilité de préserver sa fertilité face à des traitements médicaux agressifs ou au désir de maternité tardive est un sujet de plus en plus pertinent. Cet article explore les raisons qui motivent le report d'un transfert d'embryon, les techniques de préservation de la fertilité disponibles, et les perspectives d'avenir dans ce domaine en constante évolution.
Comprendre la Nécessité de Repousser le Transfert d'Embryon
Traitements Médicaux et Fertilité
La prise en charge de diverses maladies exige parfois l'utilisation de traitements toxiques pour l'appareil reproducteur. Les personnes atteintes de cancers solides ou d'hémopathies malignes (cancers du sang) sont particulièrement concernées par cette problématique. Les chimiothérapies antitumorales, la radiothérapie ou encore la chirurgie pelvienne peuvent être à l’origine d’altérations quantitatives et/ou qualitatives de la gamétogenèse (mécanisme biologique conduisant à la formation des ovocytes et des spermatozoïdes), du fonctionnement des ovaires et des testicules, ou encore de la sexualité. Ces altérations surviennent généralement pendant le traitement et persistent parfois définitivement.
Le risque dépend du type de traitements administrés, des doses utilisées et de l’âge auquel ils sont réalisés. Par exemple, chez la femme, une irradiation pelvienne (radiothérapie) entraîne un risque d’insuffisance ovarienne prématurée, c’est-à-dire un déficit en ovules avant l’âge habituel de la ménopause. Le traitement par Iode 131 à haute dose (800 mCi) utilisé en cas de pathologie thyroïdienne est quant à lui associé à un risque d’infertilité permanente de l’ordre de 60% chez la femme et de 90% chez l’homme.
Report de Grossesse et Risques de Rechute
La préservation de la fertilité peut également être recommandée lorsqu’un projet de grossesse doit être repoussé après un traitement anti-cancéreux, en raison du risque de rechutes et/ou du risque de développement anormal de l’embryon. Par exemple, après un cancer du sein hormonodépendant, une hormonothérapie est classiquement prescrite pour une durée de cinq ans pendant laquelle il est recommandé de ne pas concevoir. Chez la femme de plus de 35 ans, ce délai peut lui faire perdre du potentiel de fertilité, tant naturel que médicalement assisté, en la confrontant au vieillissement ovarien physiologique.
Autres Indications Médicales
Des malades souffrant de problèmes hématologiques bénins (drépanocytose, thrombocytémie essentielle) ou auto-immuns (lupus, polyarthrite rhumatoïde), et plus globalement ceux atteints par toutes les maladies susceptibles d’être traitées par des molécules toxiques pour les ovaires et les testicules ou de toxicité encore mal évaluée pour la fonction de reproduction sont également éligibles à une préservation de leur fertilité.
Lire aussi: Muscles du Bras : Anatomie et Contraction
Désir de Maternité Tardive
D’autres indications non médicales concernent des femmes qui souhaitent différer un projet de grossesse. Plusieurs pays autorisent ainsi la congélation d’ovocytes simplement dans le but de repousser l’âge de la maternité sans avoir à subir le déclin de la fertilité lié au vieillissement. Cette pratique est actuellement interdite en France par la loi de bioéthique. Dans un rapport rendu public en juin 2017, l’Académie nationale de médecine s’est cependant prononcée en faveur de l’autoconservation des ovocytes aux femmes qui le souhaitent.
Sensibilité Individuelle et Évaluation des Risques
Le niveau de toxicité d’un traitement reste difficile à évaluer précisément car il dépend du type de molécules utilisées, de leurs doses et de la fonction ovarienne ou testiculaire au moment de la mise en œuvre du traitement. S’il est bien établi que les agents dits « alkylants » utilisés en chimiothérapie (cyclophosphamide, chlorambucil, procarbazine…) sont les molécules les plus agressives pour le tissu gonadique (ovarien et testiculaire), il existe des variations individuelles de sensibilité aux agents chimiothérapeutiques qui rendent difficile la possibilité de prédire avec certitude l’état de la fonction gonadique à l’issue du traitement. De fait, une préservation de la fertilité doit être envisagée à titre préventif pour tous les enfants et les adultes en âge de procréer qui vont recevoir un traitement potentiellement toxique pour l’appareil reproducteur.
Hyperstimulation Ovarienne et Endomètre Non Réceptif
Le "freeze all" (congélation totale) est une stratégie utilisée lorsque la femme a une réponse excessive au traitement, ce qu’on appelle une hyperstimulation. Dans ces cas-là, il vaut mieux éviter la grossesse et donc éviter de transférer les embryons pour ne pas se retrouver dans une situation avec un syndrome d’hyperstimulation grave. On va congeler tous les embryons et attendre que cette hyperstimulation s’apaise et pouvoir transférer les embryons dans un climat plus propice. Certaines études ont également montré que les femmes qui ont ce syndrome d’hyperstimulation, qui ont une réponse excessive, semblent avoir un endomètre moins réceptif.
Si l’endomètre n’est pas épaissi de manière suffisante, ou qu’il est au contraire trop épais, ou si on découvre un petit polype, on va préférer congeler tous les embryons et replacer ces embryons dans un cycle où on aura un endomètre parfait.
Techniques de Préservation de la Fertilité
Diverses techniques sont aujourd’hui disponibles pour préserver la possibilité d’avoir un enfant à l’issue d’un traitement potentiellement toxique pour l’appareil reproducteur. La loi de bioéthique impose à chaque praticien d’informer ses patients sur cette possibilité avant la mise en œuvre d’un traitement pouvant affecter sa fertilité.
Lire aussi: Perspectives de la régénération des trompes
Préservation de la Fertilité Masculine
Conservation du Sperme
La congélation du sperme est pratiquée depuis environ 30 ans. Les échantillons sont recueillis par masturbation chez les personnes qui ont des spermatozoïdes matures (en général à partir de 12 ans). Néanmoins, dans plus de 10% des cas, le recueil peut poser problème compte tenu de l’état de santé du patient ou de son âge (jeune adolescent notamment). En outre, les caractéristiques du sperme (le nombre de spermatozoïdes et leur mobilité) peuvent être sévèrement diminuées du fait de l’état général du patient. Dans ces situations, un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes directement dans les testicules peut être envisagé, même de façon urgente. Après décongélation, les spermatozoïdes peuvent être utilisés pour une insémination intra-utérine ou encore pour une fécondation in vitro.
Conservation de Tissu Testiculaire
Chez le garçon prépubère, le recueil de spermatozoïdes par masturbation est impossible. Il est donc proposé de prélever et de congeler du tissu testiculaire. Le prélèvement s’effectue au cours d’une intervention chirurgicale. L’objectif est d’utiliser ces échantillons de tissu pour réaliser une maturation in vitro des cellules germinales immatures qu’ils contiennent. Une autre possibilité est de réimplanter le tissu prélevé à l’issue du traitement toxique. Ces deux techniques sont encore expérimentales. La greffe devrait théoriquement permettre de restaurer la fonction totale du testicule, mais aucun essai n’a encore permis de valider ce postulat. En outre, il existe un risque théorique de réintroduire des cellules malignes présentes dans le tissu prélevé chez le patient (malgré les précautions prises). Un protocole de recherche appelé Prosperma vise actuellement à optimiser ces procédés en recherchant des spermatogonies souches dans le tissu testiculaire de jeunes garçons (2 à 16 ans) en attente d’une allo- ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Préservation de la Fertilité Féminine
Conservation Ovocytaire ou Embryonnaire
Cette technique nécessite le prélèvement d’ovocytes. Il se fait par ponction transvaginale, à l’issue d’un traitement hormonal (stimulation ovarienne, pour en savoir plus consultez notre dossier sur l’assistance médicale à la procréation). La congélation des ovocytes a longtemps été plus problématique que celle du sperme, en raison du volume et de la teneur en eau des gamètes féminins. Cette difficulté a été contournée grâce à la « vitrification ». Cette technique de congélation ultrarapide consiste à plonger les cellules directement dans l’azote liquide, à ‑196°C, au lieu de procéder à une congélation lente comme pour le sperme. La vitrification évite la formation de cristaux qui altéraient dans l’ovocyte lors de la décongélation.
Dans certains cas, le délai nécessaire à la stimulation ovarienne ne peut être respecté compte tenu de l’urgence du traitement anticancéreux. Par ailleurs, en cas de cancer hormonodépendant, cette stimulation est théoriquement contre-indiquée. Dans ces situations, il est possible de prélever des ovocytes immatures (sans stimulation ovarienne), de les faire maturer in vitro, puis de congeler les ovocytes matures ou de les féconder en vue d’une cryopréservation embryonnaire. La cryopréservation d’embryons se pratique quant à elle en routine depuis plus de 25 ans, dans tous les centres d’assistance médicale à la procréation. Plus de 90% des embryons résistent aujourd’hui à la décongélation et le transfert d’embryon congelé donne une naissance dans environ 10% des cas.
Conservation du Tissu Ovarien
Chez les femmes pubères et prépubères, il est aussi possible de prélever et de congeler du tissu ovarien depuis 1995. Cette technique est particulièrement indiquée en cas de traitement très toxique pour les ovaires, tel qu’une radiothérapie pelvienne ou une chimiothérapie à base d’alkylants à fortes doses. Elle permet de préserver un grand nombre de follicules en vue d’une greffe ultérieure. Le prélèvement est réalisé à l’occasion d’une cœlioscopie et peut être effectué sans délai, quelle que soit la phase du cycle.
Lire aussi: Atelier créatif : l'aluminium à repousser
La transplantation d’un ou plusieurs fragments ovariens a pour objectif de rétablir une fonction ovarienne complète. Elle permet d’envisager des grossesses naturelles ou médicalement assistées. La durée fonctionnelle des greffons est variable, de quelques mois à plusieurs années, permettant ainsi d’envisager plusieurs grossesses. Néanmoins, le risque théorique de réimplanter des cellules malignes présentes dans le greffon n’est pas nul et il peut constituer une contre-indication à cette stratégie. A ce titre, une équipe Inserm a récemment développé un protocole permettant de dépister la présence éventuelle de cellules cancéreuses dans du tissu ovarien. Les chercheurs ont développé des marqueurs des cellules tumorales de leucémies aigues qui se fixent sur leur cible en cas de présence au sein des cellules du tissu et permettent de les repérer. Leur technique, testée en situation réelle sur des fragments d’ovaire de quatre patientes atteintes de leucémies aiguës myéloïdes, a permis de retrouver des cellules cancéreuses dans deux d’entre eux à des concentrations très faibles, contre-indiquant l’autogreffe. Actuellement, le CHRU de Besançon propose l’analyse des échantillons de tissu ovarien congelés en cas de leucémie aiguë. L’analyse peut être réalisée sur des échantillons d’autres centres de préservation de la fertilité.
Des recherches très actives sont par ailleurs menées pour permettre l’obtention de follicules matures à partir des follicules primordiaux contenus dans les fragments de tissu ovarien. Ces techniques de « folliculogenèse in vitro » permettront à terme d’éviter les greffes, en particulier dans les cas où un risque de réintroduction de cellules malignes n’est pas exclu.
La Préservation de la Fertilité en Pratique
En France, la loi de bioéthique impose à tout professionnel de santé d’informer son patient des risques potentiels pour sa fertilité en cas de traitement toxique et de lui proposer éventuellement la mise en place de techniques de préservation de la fertilité. Le patient doit signer un consentement obligatoire pour la conservation de ses gamètes (ovules ou spermatozoïdes) ou de ses tissus germinaux (ovariens ou testiculaires). Pour les mineurs, les titulaires de l’autorité parentale doivent signer ce consentement en veillant à ce que l’enfant comprenne au mieux de quoi il retourne.
La conservation des gamètes et/ou de tissus germinaux est proposée dans 49 centres clinico-biologiques d’assistance médicale à la procréation spécifiquement autorisés. Chaque année, les centres s’assurent par écrit de la volonté des patients de poursuivre ou non la conservation. En cas de décès, les échantillons sont détruits. Les techniques de prélèvement et de congélation des gamètes ou tissus testiculaires sont prises en charge par l’assurance maladie. Cependant, les frais de conservation restent à la charge du patient.
Résultats et Perspectives d'Avenir
La réutilisation des gamètes et/ou tissus germinaux conservés reste très limitée. Certains patients, encore très jeunes, ne sont pas en situation de faire une demande de restauration de la fertilité. Par ailleurs, les techniques de préservation et de restauration ne sont pas toutes stabilisées. Certaines ne sont autorisées que récemment (vitrification ovocytaire), d’autres relevant encore de la recherche (greffe de cortex ovarien), d’autres enfin gardent un caractère expérimental sans application clinique possible encore à ce jour (tissu testiculaire chez le garçon prépubère). En outre, dans certains cas, la fertilité n’a finalement pas été altérée par la pathologie et ses traitements et les patients ne présentent pas l’infertilité qui justifierait de recourir à une AMP utilisant les gamètes autoconservés.
Toutefois, on sait que l’utilisation d’embryons ou de gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes matures) congelés, est associée à des chances de grossesse variant de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques de procréation médicalement assistée utilisées. Concernant l’utilisation d’ovocytes congelés, stratégie plus récente, elle a actuellement déjà conduit à environ 10 000 naissances dans le monde. La maturation in vitro d’ovocytes (MIV) fonctionne également, bien que les résultats restent moins bons que ceux obtenus avec des gamètes recueillis après stimulation ovarienne. Plusieurs milliers d’enfants sont nés à travers le monde grâce à cette technique.
Embryons Frais vs Embryons Congelés
De nombreuses études ont comparé les chances de grossesse avec des embryons frais et des embryons congelés. Si on pense que la chance que l’embryon a de s’accrocher est un peu supérieure sur un cycle qui n’est pas stimulé, la petite perte de chance liée à la congélation est annulée par une augmentation des chances que l’on a à transférer l’embryon sur un cycle plus calme. Aujourd’hui, grâce à la vitrification, les chances de grossesse après congélation-décongélation sont quasiment les mêmes qu'avec des embryons frais.
Cela permet de sauver des tentatives pour lesquelles, au moment de la tentative elle-même, on a l’impression que toutes les chances ne sont pas réunies. Avant, on n’avait pas tellement de solutions entre transférer quand même ou bien congeler en sachant qu’on faisait perdre des chances aux patientes. Aujourd’hui, c’est plus le cas : dès qu’on a quelque chose lors d’une stimulation, d’une tentative qui nous laisse penser que les chances ne sont pas au maximum, on va pouvoir opter pour le freeze all et permettre à ce couple d’avoir des chances conservées de grossesse. C’est pourquoi certains centres recourent de plus en plus fréquemment au freeze all.
L'Expérience des Patients : Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le transfert d'embryon congelé est souvent perçu comme plus simple qu'une FIV. Il peut se faire sur cycle naturel ou artificiel, selon la qualité du cycle de la patiente. Le protocole peut inclure un traitement hormonal préparatoire, suivi d'un contrôle échographique pour vérifier l'ovulation. L'embryon est ensuite replacé dans l'utérus, une procédure généralement indolore.
Les témoignages de patientes ayant vécu un TEC soulignent l'importance du soutien émotionnel et de l'échange d'informations. Certaines ont réussi à concevoir après un TEC, tandis que d'autres ont connu des échecs, soulignant la nécessité de persévérance et d'espoir.
Déroulement d'un Transfert d'Embryon Congelé (TEC)
Pour un protocole de transfert embryon congelé (TEC), la procédure consiste à préparer l'endomètre (faire épaissir le tissu de l'utérus qui va accueillir l'embryon et dans lequel va être déposé un embryon) puis à choisir le jour adéquat de transfert du ou des embryons. Pour le transfert sur un cycle spontané, le gynécologue va monitorer le cycle sans traitement et déterminer avec les prises de sang et les échographies le moment optimal pour replacer l'embryon dans l'utérus.
Le transfert d’embryon se fait combien de temps après l'écho ou le 1er jour de règles ? Cela dépend du stade de l'embryon, à titre d'exemple l’implantation embryonnaire se fait 5 jours après l'introduction de progestérone pour un embryon congelé au 5e jour.
Qu’il soit frais ou congelé, le transfert embryonnaire est un geste indolore. Il se passe très généralement sous contrôle échographique. Le gynécologue dépose le ou les embryons dans l'utérus à l'aide d'un cathéter.
Précautions Après le Transfert d'Embryon
Après un transfert embryonnaire, il est important de poursuivre les médicaments prescrits par son médecin. Par ailleurs, on peut mener une vie normale car il n'existe aucune restriction particulière. La prise de sang se fait environ 10 jours après un transfert de blastocyste. Après un transfert, on peut reprendre une vie sexuelle dans les 24 heures. Il est démontré qu'avoir une activité normale n'a pas d'impact sur les chances de réussite.
Vitrification : Une Technique Clé
La vitrification des ovocytes et des embryons est une technique de congélation ultra rapide qui permet de mieux conserver les embryons. Les embryons sont décongelés le jour du transfert d'embryon congelé, uniquement quelques heures avant.
tags: #repousser #transfert #embryon #raisons