L'article suivant offre un aperçu détaillé du protocole de remise en culture d'embryon, une étape cruciale dans le processus de procréation médicalement assistée (PMA). Il aborde les aspects techniques, les considérations médicales et les implications pour les couples ou les femmes non mariées engagés dans un parcours de fertilité.
Introduction à la Remise en Culture d'Embryon
Le transfert embryonnaire est l'étape finale d'un parcours de procréation médicalement assistée (PMA). Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Dans certains cas, il peut être nécessaire de remettre un embryon en culture pour optimiser ses chances d'implantation. Ce processus implique une manipulation délicate et un suivi rigoureux en laboratoire.
Le Transfert Embryonnaire : Une Étape Clé
Le transfert embryonnaire ne nécessite aucune anesthésie ou hospitalisation. Il se réalise en position gynécologique, à l’aide d’un tube souple de 1 millimètre de diamètre, appelé cathéter. Après le transfert, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Conduite, voyages, transport, travail, sport ne sont pas contre-indiqués.
Développement Embryonnaire et Stade de Transfert
Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à un stade de développement spécifique. D’après une étude de 2019 réalisée sur 100 000 transferts, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.
Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préférera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus. Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide.
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Sélection et Congélation des Embryons
Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France.
Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Procédure de Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une technique d’AMP consistant à réaliser la fécondation en dehors du corps humain (in vitro). La 1ère étape chez la femme est la stimulation ovarienne par injections. Elle a pour but de faire maturer simultanément plusieurs follicules. Environ 36h plus tard a lieu la ponction folliculaire sous contrôle échographique et sous anesthésie générale ou locale. Le jour de la ponction folliculaire, l’homme fait son recueil de sperme.
Au sein du laboratoire d’AMP, les spermatozoïdes sont déposés au contact du complexe cumulo-ovocytaire (ensemble cellulaire contenant l’ovocyte et les cellules disposées autour de l’ovocyte, appelées cellules folliculaires). La fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde a lieu à J0, ce jour correspond au jour de la ponction ovocytaire. Les signes de fécondation sont observés à J1, puis l’ovocyte fécondé se divise en plusieurs cellules entre J1 et J2, on parle alors d’embryon.
La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise. Vous êtes accueillie, Madame, en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée. Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants.
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Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ».
Culture Embryonnaire : Un Environnement Optimal
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
Transfert Embryonnaire : Déroulement et Suivi
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec votre médecin référent, qui prend en compte votre dossier, votre âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats. Le risque de grossesses multiples (et donc de prématurité) impose une mûre réflexion au sujet du nombre d’embryons à replacer.
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En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
Le transfert embryonnaire est un acte la plupart du temps totalement indolore, qui ne nécessite pas d’anesthésie. Après pose d’un speculum dans le vagin, un cathéter fin et souple est introduit dans la cavité utérine par le médecin. L’embryon poursuit son développement dans la cavité utérine pendant environ une semaine (J7/J8) puis, si les conditions sont réunies, s’y implante. L’interaction entre l’embryon et la paroi utérine va entrainer la production d’une hormone.
Transfert d'Embryon Congelé (TEC)
Vous avez obtenu un embryon à la suite de votre fécondation in vitro. Le transfert embryonnaire lors d’une fécondation in vitro (FIV), consiste à introduire un ou des embryons fécondés dans l’utérus. Il existe deux types de transfert embryonnaire: le transfert d’embryon frais et le transfert d’embryon congelé (TEC). Le transfert d'embryon congelé a lieu après congélation puis décongélation de l'embryon. Alors que le transfert d'embryon frais a lieu directement à la suite de la culture embryonnaire.
Pour un transfert d'embryon congelé, il y a une phase de préparation de l'endomètre (en cycle substitué, stimulé ou naturel) puis le gynécologue décide du jour opportun pour replacer l'embryon. Pour un protocole de transfert embryon congelé (TEC) la procédure consiste à préparer l'endomètre (faire épaissir le tissu de l'utérus qui va accueillir l'embryon et dans lequel va être déposé un embryon) puis à choisir le jour adéquat de transfert du ou des embryons. Pour le transfert sur un cycle spontané, le gynécologue va monitorer le cycle sans traitement et déterminer avec les prises de sang et les échographies le moment optimal pour replacer l'embryon dans l'utérus.
Préparation de l'Endomètre avant le Transfert
La qualité de l’endomètre de l’utérus (muqueuse utérine) de la femme receveuse est un élément très important dans la réussite de l’AMP. Un traitement sera prescrit pour optimiser la qualité de cette muqueuse et pour être ainsi dans les meilleures conditions pour l’implantation embryonnaire. Dans certains cas, un traitement de plusieurs mois peut être proposé avant d’envisager un transfert embryonnaire.
Différents traitements de l’endomètre peuvent être proposés en fonction du dossier médical de la patiente et de la qualité de l’endomètre. Il peut s’agir d’un traitement par comprimé d’estrogènes puis de progestérone ou encore des injections de gonadotrophines. Une échographie et une prise de sang sont pratiquées vers le 12ème et le 14ème jour de traitement. En cas de réponse inadéquate le traitement peut être soit renouvelé soit modifié. Le transfert des embryons est alors reporté. En effet le transfert ne peut s’envisager que lorsque l’endomètre présente les conditions optimales pour l’implantation de l’embryon. Pour préparer un transfert embryonnaire, l'endomètre doit être épais d'environ 7 à 8 mm.
Facteurs Influant sur le Succès du Transfert
Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons qui ont été transférés : le succès ou l’échec de la tentative est joué au moment du transfert. Si ces embryons sont capables de donner une grossesse, ils le feront quoique vous fassiez. A l’inverse, si ces embryons ne sont pas viables, il n’y aura pas de grossesse, même si vous restez allongée sans bouger pendant 15 jours. Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès. L’aspirine à faible dose a été proposée comme un moyen d’améliorer la réceptivité de l’endomètre.
Précautions à Prendre Après le Transfert Embryonnaire
Après un transfert embryonnaire, il est important de poursuivre les médicaments prescrits par son médecin. Par ailleurs, on peut mener une vie normale car il n'existe aucune restriction particulière. Après un transfert, on peut reprendre une vie sexuelle dans les 24 heures. Il est démontré qu'avoir une activité normale n'a pas d'impact sur les chances de réussite. Après une implantation embryonnaire, on peut aller aux toilettes directement et reprendre une vie normale. Il est demontré qu'avoir une activité normale n'a pas d'impact sur les chances de réussite. En aucun cas, les secousses, tremblements, etc. occasionnés par exemple par des moyens de transport ne pourraient avoir d’effet sur la nidation : un embryon mesure 0 à 0,25 mm de diamètre, selon son stade, et il est bloqué dans un film liquidien réunissant les parois internes de la cavité utérine qui est très réduite, parois qui ne sont pas lisses mais extrêmement dentelées ; les facteurs mécaniques ne peuvent donc pas avoir d’effets à ce stade.
Accueil d'Embryon : Une Option pour les Couples Infertiles
Les couples ou femmes non mariées ayant bénéficié d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP), et qui disposent d’embryons congelés pour lesquels ils n’ont plus, à titre personnel, de projet parental peuvent s’ils le souhaitent consentir à l’accueil de leurs embryons par un couple ou une femme non mariée qui ne serait pas en mesure de concevoir un enfant. Bien que cette procédure semble s’apparenter à un don, pour des raisons éthiques et philosophiques liées au statut particulier de l’embryon, on parle d’accueil d’embryon par un couple tiers ou une tierce personne.
L’accueil d’embryon concerne essentiellement les couples présentant une double infertilité mais également ceux qui malgré divers traitements d’AMP n’ont pu obtenir un transfert embryonnaire. Ils concernent depuis 2021 également toutes les femmes (couples de femmes ou femmes non mariées) pour lesquelles l’utilisation de leurs propres ovocytes n’est pas ou plus possibles.
Modalités Pratiques pour l'Accueil d'Embryon
Tous les couples ou femmes non mariées qui envisagent de consentir à l’accueil de leurs embryons par un tiers sont reçus en consultation. Un entretien avec l’équipe biologique permet d’expliquer les modalités et les implications de l’accueil. Cet entretien dure environ 2h et peut être réalisé en téléconsultation ou bien en présentiel. Un dossier médical est créé comportant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux ainsi que les caractères physiques (couleur de la peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille et le groupe sanguin). Un caryotype sera prescrit si celui-ci n’avait pas été réalisé dans le cadre de la prise en charge en AMP. Une prise de sang est réalisée chez les 2 membres du couple afin de vérifier l’absence d’infection virale ou bactérienne (HIV, hépatite B et C, et syphilis). Un consentement à la communication des données identifiantes et non identifiantes est signé par chaque donneur. Le Registre des Donneurs de Gamètes et d’Embryons est complété également. Si les embryons destinés à l’accueil sont issus initialement d’un don avec un tiers donneur (don de spermatozoïdes ou don d’ovocytes) sans accès aux origines garanti, alors le don ne sera pas possible à mettre en œuvre. Un entretien avec la/le psychologue du service est obligatoire et peut également être fait en téléconsultation.
A la suite de ces différentes consultations un formulaire de consentement (en double exemplaire) est remis aux candidats au don qui disposent d’un délai de réflexion d’au minimum 3 mois. Ce n’est qu’après ce délai que le couple ou la femme non mariée pourra renvoyer les formulaires au praticien qui l’a reçu(e) en consultation. La signature du 2ème consentement entraîne la renonciation du couple ou de la femme non mariée à faire valoir ses droits sur les embryons. Les deux membres du couple ou la femme non mariée doivent donner leur accord. Aucune information ne pourra leur être communiquée sur le devenir des embryons (transfert, grossesse, etc.).
Étapes pour une Demande d'Accueil d'Embryon
Le couple ou la femme non mariée demandeur d’un accueil d’embryon est vu en consultation par l’équipe médicale et biologique qui lui explique les modalités de l’accueil. Un premier RDV biologique a pour but d’expliquer les différentes possibilités : accueil d’embryon ou double don de gamètes. Pour les patientes âgées de 40 ans et plus, le centre n’est pas en mesure de proposer un double don de gamètes, au vu des délais de prise en charge inhérents à la démarche pour bénéficier d’un don d’ovocytes. Si les patients s’orientent vers un accueil d’embryon, un RDV commun biologiste et gynécologue est ensuite programmé. Un dossier médical contenant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux est créé. Un bilan gynécologique évalue la qualité de l’endomètre (muqueuse utérine) et la nécessité éventuelle d’un traitement. De même les caractères physiques du couple ou de la femme non mariée sont notés (couleur de peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille. Selon la loi, le couple ou la femme non mariée choisit de demander un appariement ou de ne pas en demander. Le principe de réalité s’applique cependant : il ne s’agit pas d’un choix sur catalogue. Un entretien avec la/le psychologue du service est également obligatoire.
Une fois le dossier du couple complété, l’équipe pluridisciplinaire se réunit pour discuter de la possibilité de l’accueil d’embryon pour chaque demande. Les patients sont informés de la décision de l’équipe. En cas de refus, l’équipe médicale explique les raisons de cette décision aux patients. En cas d’acceptation de la demande, un certificat est rédigé par un membre de l’équipe médicale certifiant que les patients peuvent être inclus dans un parcours d’accueil d’embryons. Le couple ou la femme non mariée devra se rendre auprès du notaire de son choix avec le certificat qui lui aura été remis par l’équipe médicale. Le notaire recueille le consentement à l’AMP avec tiers donneur, puis le couple ou la femme non mariée envoie au centre d’AMP l’attestation notariée. Les actes notariés d’enregistrement des consentements à une AMP avec tiers donneur sont exonérés de droit d’enregistrement (article 847 bis du code général des impôts). L’accueil embryonnaire devient alors possible pour le couple ou la femme non mariée sous réserve de la disponibilité d’embryon(s) à attribuer.
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