Rééducation Périnéale Pédiatrique : Techniques Révolutionnaires et Conseils Indispensables

La rééducation périnéale pédiatrique est une approche thérapeutique spécialisée visant à traiter les troubles du plancher pelvien chez les enfants. Ces troubles peuvent se manifester par des fuites urinaires ou fécales, une constipation chronique, des douleurs abdominales ou périnéales, et, plus tard, des troubles sexuels. Cet article explore les indications de la rééducation périnéale chez l'enfant, les techniques utilisées et l'importance d'une prise en charge globale et adaptée.

Introduction

Les troubles du plancher pelvien chez l'enfant sont plus fréquents qu'on ne le pense. On estime qu'environ 10% des enfants de 10 à 14 ans souffrent de troubles vésicaux ou ano-rectaux. Ces troubles peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie de l'enfant, son estime de soi et sa participation aux activités sociales. La rééducation périnéale offre une solution non invasive et efficace pour aider ces enfants à retrouver une fonction normale de leur plancher pelvien.

Qu'est-ce que le Plancher Pelvien ?

Le plancher pelvien, souvent comparé à un hamac, est un ensemble de muscles, de ligaments et de tissus conjonctifs situé à la base du bassin. Il soutient les organes pelviens (vessie, rectum, organes génitaux) et joue un rôle essentiel dans la continence urinaire et anale, la fonction sexuelle et la stabilité du tronc. Une faiblesse ou un dysfonctionnement du plancher pelvien peut entraîner divers problèmes.

Indications de la Rééducation Périnéale Pédiatrique

La rééducation périnéale pédiatrique est indiquée dans plusieurs situations :

Incontinence Urinaire: L'incontinence urinaire chez l'enfant se définit comme une fuite involontaire d'urine survenant au moins une fois par mois pendant trois mois. Elle peut être diurne (incontinence diurne) ou nocturne (énurésie). L'énurésie est spécifiquement liée au sommeil. Il est important de distinguer les troubles primaires (l'enfant n'a jamais été propre) des troubles secondaires (une période sèche de plus de six mois a déjà eu lieu). Les causes de l'incontinence urinaire sont variées et peuvent inclure des facteurs anatomiques, neurologiques ou fonctionnels.
Incontinence Fécale (Encoprésie): L'encoprésie est l'émission involontaire de selles chez un enfant de plus de 4 ans. Elle peut être associée à une constipation chronique ou à des problèmes de contrôle sphinctérien.
Constipation: La constipation se caractérise par des selles peu fréquentes, dures et difficiles à évacuer. Chez l'enfant, elle peut être liée à des habitudes alimentaires inadéquates, à un manque d'activité physique ou à un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien. Un asynchronisme abdomino-périnéal, c'est-à-dire la contraction de l'anus au moment de la défécation, est souvent observé.
Dyssynergie Vésicale: La dyssynergie vésicale est un trouble de la coordination entre la vessie et le sphincter urétral. Elle se manifeste par une difficulté à vider complètement la vessie, ce qui peut entraîner des infections urinaires récurrentes et une incontinence.
Douleurs Pelviennes Chroniques: Les douleurs pelviennes chroniques peuvent avoir diverses origines, notamment des tensions musculaires, des spasmes ou une inflammation des organes pelviens. La rééducation périnéale peut aider à soulager ces douleurs en améliorant la fonction musculaire et la circulation sanguine dans la région pelvienne.
Troubles Mictionnels: Ces troubles regroupent des difficultés de stockage ou de vidange des urines. Ils sont considérés comme pathologiques à partir de l’âge de 5 ans, en tenant compte du niveau de développement de l’enfant et des troubles du comportement associés.
Autres Indications: Bien que moins fréquentes, la rééducation périnéale peut également être envisagée dans d'autres situations, telles que les mictions vaginales (reflux d'urine dans le vagin, entraînant une incontinence post-mictionnelle chez les filles) ou les troubles liés à des anomalies neuro-orthopédiques.

Causes et Facteurs de Risque

Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement de troubles du plancher pelvien chez l'enfant :

Facteurs Génétiques: Certaines personnes peuvent avoir une prédisposition génétique à développer des problèmes de plancher pelvien.
Habitudes de Vie: Des habitudes de vie inadéquates, telles qu'une alimentation pauvre en fibres, un manque d'hydratation ou une sédentarité excessive, peuvent favoriser la constipation et les troubles du plancher pelvien.
Facteurs Psychologiques: Le stress, l'anxiété et les traumatismes peuvent avoir un impact sur la fonction du plancher pelvien. La question des attouchements sexuels doit être abordée avec l’enfant, sans et/ou avec sa famille ; en cas d’apparition de troubles secondaires diurnes ou nocturnes, associés à une modification du comportement et/ou à un retentissement scolaire, ou en cas de douleurs au niveau de la sphère périnéale.
Anomalies Anatomiques ou Neurologiques: Dans certains cas, les troubles du plancher pelvien peuvent être liés à des anomalies anatomiques (sténose du méat urétral, anomalies morphologiques du périnée) ou neurologiques (malformations médullaires, lipomes du filum terminal).
Troubles du Neurodéveloppement: Les enfants et adolescents avec des troubles du neurodéveloppement ou des troubles psychiatriques sont plus susceptibles de présenter une incontinence.

Diagnostic

Le diagnostic des troubles du plancher pelvien chez l'enfant repose sur une évaluation clinique complète, comprenant :

Anamnèse: Le kinésithérapeute recueille des informations détaillées sur les antécédents médicaux de l'enfant, ses habitudes de vie, ses symptômes et leur impact sur sa qualité de vie. La fréquence de l’incontinence, le nombre de mictions par jour, le volume des mictions et la prise hydrique sont notés grâce au catalogue ou au calendrier mictionnel.
Examen Physique: L'examen physique permet d'évaluer la posture, la mobilité, la sensibilité et la force des muscles du plancher pelvien. L’examen clinique doit s’intéresser plus spécifiquement à la présence d’anomalies neuro-orthopédiques, à la recherche d’une cause neurologique (asymétrie des pieds, inégalité de longueur des membres inférieurs), à la qualité de la mar-che et, s’il existe un déficit de commande des membres inférieurs, à l’analyse des réflexes ostéotendineux et de la sensibilité des membres inférieurs. L’examen du périnée permet d’éliminer une sténose du méat urétral chez le garçon, des anomalies morphologiques du périnée, d’évaluer l’écoulement des urines si l’incontinence est continue, si la contraction du périnée est possible, et d’évaluer le tonus anal.
Catalogue Mictionnel: Le catalogue mictionnel est un outil clinique utile. Sur deux jours non consécutifs, l’enfant rapporte ces informations avec l’aide de sa famille : l’horaire des mictions, leurs volumes et la présence de fuites.
Examens Complémentaires: Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et identifier les causes sous-jacentes. Ces examens peuvent inclure une échographie rénale et vésicale, un bilan urodynamique (BUD) ou une IRM médullaire. Le bilan urodynamique (BUD) est un examen invasif, non systématique, dont l’indication doit répondre à une question précise. Le BUD débute, après l’analyse du catalogue mictionnel, par une débitmétrie réalisée sur une chaise percée si l’enfant a acquis la propreté. La cystomanométrie mesure les pressions intravésicales et rectales au moyen de sondes, au moment du remplissage de la vessie. Une évaluation neuropsychologique est conseillée lorsqu’il existe, de manière concomitante, des difficultés scolaires, des troubles relationnels, une anxiété importante et un retentissement personnel et familial.

Techniques de Rééducation Périnéale Pédiatrique

La rééducation périnéale pédiatrique utilise une variété de techniques pour améliorer la fonction du plancher pelvien :

Éducation Thérapeutique: L'éducation thérapeutique est un élément essentiel de la rééducation périnéale. Elle consiste à informer l'enfant et ses parents sur le fonctionnement du plancher pelvien, les causes de ses troubles et les stratégies pour les gérer au quotidien. La rééducation comportementale donne les informations nécessaires à la compréhension sur le comportement de la vessie et du rectum.
Exercices de Renforcement Musculaire: Les exercices de renforcement musculaire visent à améliorer la force et l'endurance des muscles du plancher pelvien. Ces exercices peuvent être réalisés de manière active, en contractant et en relâchant les muscles, ou de manière passive, à l'aide de techniques de stimulation électrique. La prise de conscience des muscles du plancher pelvien (contraction versus relaxation) est utilisée pour faciliter la défécation et la vidange complète de la vessie. Le but pour l’enfant est d’internaliser la sensation et de prendre conscience de la vidange complète.
Biofeedback: Le biofeedback est une technique qui permet à l'enfant de visualiser l'activité de ses muscles du plancher pelvien à l'aide d'un écran d'ordinateur. Cela l'aide à mieux contrôler ses muscles et à améliorer sa coordination. Il permet au kinésithérapeute de vérifier la bonne pratique du travail périnéal. Il guide le patient dans l’apprentissage de la bonne pratique.
Techniques de Relaxation: Les techniques de relaxation, telles que la respiration diaphragmatique et la relaxation musculaire progressive, peuvent aider à réduire les tensions musculaires et à améliorer la circulation sanguine dans la région pelvienne. Différentes chaines musculaires sont sollicitées, le kinésithérapeute va libérer les tensions, restaurer l’extensibilité tissulaire et réajuster la bonne posture abdomino-thoraco-pelvienne.
Stimulation du Nerf Tibial Postérieur: La neurostimulation du nerf tibial postérieur est utilisée lorsque les premières mesures ont été inefficaces. Le mécanisme physiopathologique exact n’est pas bien connu. Les électrodes sont disposées sur la face interne de la cheville, avec des impulsions d’une fréquence de 10 à 25 Hz. Le programme choisi sur l’appareil, la localisation des électrodes, la durée doivent être renseignés précisément auprès des patients et de leur famille pour une efficacité optimale.
Travail Manuel: Le travail manuel peut se pratiquer par voie endo-vaginale ou endo-anale ou par voie externe sur le périnée.

Prise en Charge Globale

La rééducation périnéale pédiatrique ne se limite pas aux techniques spécifiques mentionnées ci-dessus. Une prise en charge globale est essentielle pour assurer le succès du traitement. Cette prise en charge comprend :

Mesures Hygiéno-Diététiques: Les mesures hygiéno-diététiques sont des prérequis essentiels aux autres thérapeutiques. Il faut boire suffisamment (1l par jour), de l’eau de préférence. Il est conseillé de limiter les boissons à partir de 17H pour éviter le pipi au lit ou les levers de nuit.
Traitement de la Constipation: La prise en charge de la constipation est essentielle et doit précéder les différentes interventions. Elle commence par une routine de présentation aux toilettes pendant cinq minutes, les genoux légèrement surélevés par rapport au bassin (le relâchement des muscles du plancher pelvien diminue la résistance d’évacuation du rectum et de la vessie) [fig. 4], quinze à trente minutes après le repas (mise en jeu du réflexe gastrocolique).
Soutien Psychologique: Si le retentissement des troubles est important au sein de la famille (disputes intrafamiliales, parents désemparés, opposition systématique de l’enfant aux propositions parentales…), socialement (moqueries, incapacité à participer à des voyages scolaires ou festivités entre amis) ou scolairement (fuites à l’école, besoin de se lever de classe pour aller aux toilettes, absentéisme scolaire), une proposition d’entretien et de suivi psychologique est systématique.
Approche Pluridisciplinaire: L’approche pluridisciplinaire est fortement encouragée, en consultation ou en hôpital de jour. Elle inclut aussi, selon le type d’incontinence : la rééducation périnéale, la stimulation du nerf tibial postérieur, les alarmes, le biofeedback.

Médicaments

Dans certains cas, des médicaments peuvent être prescrits en complément de la rééducation périnéale :

Anticholinergiques: L’oxybutynine (dès 3 ans) est le seul traitement anticholinergique à avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) pédiatrique, avec le chlorure de trospium (à partir de 12 ans). Ils sont prescrits en cas d’hyperactivité clinique ou urodynamique.
Desmopressine: La desmopressine (pour les plus de 6 ans) est indiquée dans l’énurésie primaire monosymptomatique,13 quotidienne, avec d’importants volumes urinés la nuit.

Cathétérismes Intermittents Propres

Pour les patients avec une vessie neurologique hyperactive à haute pression, hypo-active ou rétentionniste, les cathétérismes intermittents propres, ou sondages urinaires (à réaliser cinq fois par jour au minimum), sont recommandés pour acquérir une continence urinaire et protéger le haut appareil. Un bilan urodynamique doit précéder cette indication. L’apprentissage de l’autosoin est possible dès 7 à 8 ans avec une meilleure tolérance et plus d’autonomie, l’hétérosoin est possible dès le plus jeune âge. L’objectif est que le soin soit rendu facile au quotidien en réalisant les sondages directement aux toilettes.

Rôle du Kinésithérapeute

Le kinésithérapeute joue un rôle central dans la rééducation périnéale pédiatrique. Il est responsable de :

Évaluation Initiale: Réaliser un bilan complet pour identifier les causes et les mécanismes des troubles du plancher pelvien.
Élaboration d'un Plan de Traitement Personnalisé: Définir des objectifs thérapeutiques réalistes et adaptés aux besoins de l'enfant.
Mise en Œuvre des Techniques de Rééducation: Enseigner et superviser les exercices de renforcement musculaire, de relaxation et de coordination.
Suivi et Adaptation du Traitement: Évaluer les progrès de l'enfant et adapter le plan de traitement en conséquence.
Éducation et Conseils: Fournir des informations et des conseils à l'enfant et à sa famille pour les aider à gérer les troubles du plancher pelvien au quotidien.

Spécificités de la Kinésithérapie Pédiatrique

La kinésithérapie pédiatrique représente une spécialité à part entière, nécessitant des compétences et des approches spécifiquement adaptées aux enfants. L’approche pédiatrique intègre la dimension évolutive de l’enfant, son développement neuromoteur en cours, et la nécessité d’adapter les techniques à sa compréhension et à sa motivation. L’efficacité d’une prise en charge en kinésithérapie pédiatrique repose sur plusieurs piliers fondamentaux : l’expertise spécifique du professionnel, l’adaptation précise des approches à l’âge et à la pathologie, l’implication active des parents comme partenaires thérapeutiques, et l’intervention au moment optimal du développement.

Conseils aux Parents

Voici quelques conseils pour aider votre enfant à bénéficier pleinement de la rééducation périnéale :

Choisissez un Kinésithérapeute Spécialisé en Pédiatrie: Assurez-vous que le kinésithérapeute possède une formation et une expérience spécifiques dans le traitement des enfants.
Impliquez-vous Activement dans le Traitement: Participez aux séances de rééducation, posez des questions et suivez les conseils du kinésithérapeute.
Encouragez Votre Enfant: Soutenez votre enfant et encouragez-le à persévérer dans ses efforts.
Créez un Environnement Positif: Faites de la rééducation un moment agréable et ludique pour votre enfant.
Soyez Patient: Les résultats de la rééducation périnéale peuvent prendre du temps. Soyez patient et persévérant.

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Rééducation Périnéale Pédiatrique : Indications, Techniques et Prise en Charge