La réduction embryonnaire est une intervention médicale délicate proposée dans le cadre de grossesses multiples, souvent issues de la procréation médicalement assistée (PMA). Cette procédure vise à diminuer le nombre de fœtus dans l'utérus afin de réduire les risques associés aux grossesses multiples pour la mère et les fœtus restants. Cet article explore en profondeur les aspects médicaux, éthiques, psychologiques et légaux de la réduction embryonnaire, en tenant compte des données disponibles et des perspectives actuelles.
Grossesses Multiples et Risques Accrus
Les grossesses gémellaires, triples ou plus, présentent des risques significativement plus élevés que les grossesses uniques. Ces risques comprennent :
Accouchement prématuré : Le risque d’accouchement prématuré est significativement augmenté dans le groupe gémellaire avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), le terme médian étant 36,7 SA contre 39 SA.
Pré-éclampsie : Les grossesses multiples sont associées à un risque accru de pré-éclampsie.
Retard de croissance intra-utérin : Les fœtus peuvent souffrir de retards de croissance en raison du partage des ressources dans l'utérus.
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Césarienne : Les naissances par césariennes sont plus fréquentes dans les grossesses multiples.
Face à ces risques, la réduction embryonnaire peut être envisagée pour améliorer les chances de survie et de développement sain des fœtus restants, ainsi que pour préserver la santé de la mère.
La Réduction Embryonnaire : Procédure et Techniques
La réduction embryonnaire est généralement pratiquée au cours du premier trimestre de la grossesse, idéalement entre la 8ème et la 14ème semaine d'aménorrhée. Il existe deux principales techniques :
Voie Abdominale : La plus fréquente, elle consiste à introduire une aiguille à travers l'abdomen de la mère jusqu'au thorax de l'embryon ciblé. Des produits létaux sont injectés pour arrêter l'activité cardiaque de l'embryon.
Voie Transvaginale : Moins utilisée, cette technique implique l'introduction d'une aiguille à travers le vagin, guidée par une sonde échographique endovaginale.
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Dans les deux cas, les embryons ne sont pas choisis au hasard. Les médecins prennent en compte plusieurs critères, tels que l'existence de malformations, la suspicion d'anomalies chromosomiques, le nombre de placentas et de poches des eaux.
Les embryons qui ont été endormis restent dans l'utérus jusqu'à l'accouchement. Si la réduction a lieu tôt dans la grossesse, les tissus sont généralement résorbés au moment de l'accouchement.
Encadrement Légal et Évolution des Pratiques
Avant le 2 août 2021, la réduction embryonnaire n'était pas spécifiquement encadrée par la loi en France. La loi de bioéthique de 2021 a introduit un cadre légal, définissant les conditions dans lesquelles cette procédure peut être réalisée.
Lisa Carayon, spécialiste des droits de la santé et de la famille, souligne que la nouvelle loi pourrait potentiellement réduire les droits des femmes en limitant la possibilité de recourir à la réduction embryonnaire après douze semaines, sauf en cas de risques médicaux graves pour la mère ou les embryons. Auparavant, une femme enceinte de moins de douze semaines pouvait demander une réduction embryonnaire pour des raisons sociales, sans justification médicale.
Aujourd'hui, la réduction embryonnaire est un geste médical qui reste rare en France et qui diminue depuis dix ans, grâce aux mesures prises par les centres de PMA. La limitation du nombre d'embryons transférés après une fécondation in vitro (FIV) à deux a contribué à réduire la survenue de grossesses multiples supérieures à trois.
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Risques et Complications
Bien que la réduction embryonnaire soit généralement considérée comme sûre, elle n'est pas sans risques. La principale complication est la fausse couche spontanée, estimée à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. La fausse couche survient généralement après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
D'autres risques potentiels incluent :
- Infection
- Hémorragie
- Accouchement prématuré
Il est essentiel que les patientes soient pleinement informées de ces risques avant de consentir à la procédure.
Impact Psychologique et Accompagnement
L'impact psychologique de la réduction embryonnaire est souvent considérable. Les parents peuvent éprouver des sentiments contradictoires, tels que le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque, la culpabilité d'avoir dû se séparer d'embryons non malades, et le deuil de la perte potentielle.
Il est crucial que les couples bénéficient d'un soutien psychologique adéquat avant, pendant et après la procédure. L'équipe médicale doit être à l'écoute des besoins émotionnels des parents et leur offrir un accompagnement personnalisé.
Alternatives et Prévention
La réduction embryonnaire est une solution de dernier recours. La prévention des grossesses multiples est la meilleure approche. Les centres de PMA s'efforcent de limiter le nombre d'embryons transférés lors de la FIV, en privilégiant le transfert d'un seul embryon (SET) ou de deux embryons.
D'autres alternatives peuvent être envisagées, telles que :
- L'abstention : Les parents peuvent choisir de ne pas recourir à la réduction embryonnaire et de poursuivre la grossesse multiple, en étant conscients des risques associés.
- La réduction sélective : Dans certains cas, il peut être possible de sélectionner l'embryon le moins viable ou présentant des anomalies pour la réduction, afin de maximiser les chances de survie des autres fœtus.
Étude comparative des grossesses gémellaires réduites et non réduites
Une étude américaine a comparé l’issue des grossesses gémellaires à celles des grossesses gémellaires réduites en singleton sur la période 2008-2016. L’étude a porté sur un millier de grossesses gémellaires, dont un tiers a fait l’objet d’une réduction (250 grossesses réduites et 605 grossesses gémellaires). Les cas de fausses couches précoces et les dossiers incomplets ont été exclus.
L’étude a révélé que les mères ayant eu recours à une réduction embryonnaire étaient plus âgées, avaient davantage recours à la fécondation in vitro, avaient plus souvent eu un antécédent d’accouchement à terme et avaient plus souvent opté pour une biopsie de trophoblaste en début de grossesse.
L’étude a également montré que le risque d’accouchement prématuré était significativement augmenté dans le groupe gémellaire avant 37 SA, mais pas avant 34 SA. Les naissances par césariennes étaient plus nombreuses, de même que les pré-éclampsies et les retards de croissance.
L’étude suggère que la réduction embryonnaire n’entraîne pas de perte de grossesse, mais elle exclut les pertes précoces.
Avis d'Expert : Dr. Brami
Selon le Dr Brami, gynécologue-obstétricien et responsable du Service de Fécondation in vitro et d'assistance médicale à la procréation de l'Hôpital Américain de Paris, la réduction embryonnaire est une forme d'interruption de grossesse que l'on peut qualifier de volontaire et médicale. Elle se pratique surtout si lors d'une FIV, on a transféré 3 embryons et que 3 sacs embryonnaires se sont développés, mais peut aussi être proposée aux femmes qui attendent des triplés sans avoir eu de traitements.
Le Dr Brami souligne que la grossesse de triplés est une grossesse à risque, dont le risque de prématurité est estimé à 90 %. Il ajoute que les parents acceptent le plus souvent le principe d'une grossesse gémellaire, mais choisissent souvent l'interruption sélective d'un embryon sur les trois en cas de grossesse de triplés.
Il précise que la réduction embryonnaire a lieu au premier trimestre de la grossesse, souvent entre la 7ème et 9ème semaine de grossesse, sous anesthésie générale et sous échographie. Il explique qu'on sélectionne une poche ovulaire et embryonnaire et on injecte avec une aiguille un produit toxique pour l'activité cardiaque de l'embryon.
Le Dr Brami met en garde contre le risque de fausse couche des autres embryons dans 5 à 10 % des cas, car, comme on traverse le muscle utérin, il peut y avoir des contractions ou une hémorragie. Il recommande un conseil psychologique pour les parents, car la réduction embryonnaire est très difficile à vivre.
Il informe que depuis environ 15 ans, on transfère de moins en moins 3 embryons et que légalement, on est même tenu de ne transférer qu'un ou deux embryons. Il précise que c'est le couple qui décide du nombre d'embryons transférés et qu'on ne transfère 3 embryons que dans des cas très spécifiques, avec la nécessité d’avoir une raison médicale pour le faire.
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