La dépression post-partum (DPP) est une complication obstétricale sous-diagnostiquée qui affecte une part importante des femmes et peut avoir des conséquences considérables sur la mère, l'enfant et la famille. Cet article vise à fournir des recommandations complètes pour la prévention, le dépistage et la prise en charge de la DPP, en s'appuyant sur les données de la littérature scientifique et les recommandations d'organisations telles que Postpartum Support International (PSI) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), ainsi que sur les initiatives mises en place en France.
Prévalence et impact de la dépression post-partum
La dépression post-partum (DPP) touche 10 à 20 % des femmes et peut avoir des conséquences à court, moyen et long terme pour la mère et l'enfant. En France, deux mois après la naissance, elle concernerait une mère sur six et s’accompagnerait, pour une mère sur vingt, d’idées suicidaires. Des symptômes anxieux seraient également présents chez au moins une mère sur quatre. La DPP est la complication obstétricale la plus sous-diagnostiquée aux États-Unis (Earls, 2010).
Il n'y a pas de période plus vulnérable pour les mères, les pères et les enfants que pendant la grossesse et le post-partum, lorsque les admissions en psychiatrie augmentent plus que tout autre moment de la vie d'une femme.
Sans une prise en charge précoce et adaptée, cela peut avoir un impact significatif sur la santé mentale des parents. Reconnaître et accompagner ces difficultés, promouvoir une vision positive des soins en santé mentale, et encourager l’implication des sage-femmes ou des gynécologues-obstétriciens sont des impératifs.
Facteurs de risque et causes de la DPP
La dépression périnatale est souvent multifactorielle, avec des facteurs de risque biologiques et psychosociaux (par ex, complications obstétricales et / ou néonatales, événements de vie stressants en période périnatale, manque de soutien social, précarité socio-économique, antécédents de maltraitance pendant l’enfance). Les études portant sur les facteurs de risque biologiques associés à la dépression périnatale mettent en lumière les conséquences potentielles d’une inflammation non traitée durant cette période. Cette inflammation peut influer sur le système immunitaire en devenir du fœtus, le risque de survenue de complications obstétricales et / ou néonatales (par ex, prématurité) et la qualité des interactions précoces parent-bébé, cruciales pour le développement cognitif, psychomoteur, émotionnel, social et langagier de l’enfant.
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Le plus souvent, il s’agit d’une convergence complexe de ces différents éléments, mais il est important de rappeler que des femmes sans antécédent ou facteur de risque identifiés peuvent elles aussi développer ces pathologies.
Les inégalités de genre ont également un impact majeur sur la survenue d’une dépression périnatale : plus une société est égalitaire, moins les femmes sont touchées par cette maladie. Les écarts de revenus, l’accès plus difficile à l’emploi, voire l’impossibilité de travailler faute de mode de garde accessible, et enfin la pression supplémentaire d’avoir à élever seule son enfant pèse sur les mères. Sans un soutien adéquat, qui prenne en compte leurs besoins et non uniquement celui de leur enfant, les mères présentent un risque accru de développer une dépression périnatale.
Lorsque des antécédents de troubles psychiatriques sont présents, il existe en effet une probabilité accrue de développer des problèmes de santé mentale périnataux, en particulier en postpartum. Les personnes ayant des antécédents de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont un risque accru de présenter des complications psychiatriques, obstétricales et / ou néonatales, et ce d’autant qu’elles peuvent parfois cumuler différents facteurs de risque psychosociaux (stigmatisation, manque de soutien social, isolement). Cette population nécessite un suivi particulier afin d’anticiper les risques et de proposer des solutions adaptées.
Dépistage universel : une nécessité
Parce que le fardeau de la dépression et d'autres troubles de santé mentale est si lourd pour les mères et leurs enfants, et parce qu'ils sont souvent négligés, PSI estime qu'il existe un énorme besoin de dépistage universel pour toutes les femmes enceintes et en post-partum. Postpartum Support International (PSI) recommande un dépistage universel de la présence de troubles de l'humeur et d'anxiété prénatals ou post-partum, à l'aide d'un outil fondé sur des preuves tel que l'Edinburgh Postnatal Depression Screen (EPDS) ou le Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
En mai 2015, l'ACOG a recommandé que le dépistage des changements d'humeur périnatals ait lieu au moins une fois pendant la période périnatale, y compris la grossesse et 12 mois après l'accouchement. Ce fut un changement pour l'ACOG et témoigne de l'évolution de la recherche concernant les troubles de l'humeur périnatals.
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Outils de dépistage recommandés
L'EPDS et le PHQ-9 sont validés pour une utilisation dans la population périnatale, et il n'y a pas de frais. Les avantages sont qu'ils sont auto-administrés, traduits dans de nombreuses langues et faciles à remplir. L'EPDS aborde la composante anxieuse des PMAD ainsi que les symptômes dépressifs et les pensées suicidaires. Le PHQ-9 n'a pas la composante anxiété mais inclut les idées suicidaires. Le PHQ-9 intègre également les catégories qui définissent la dépression dans le Manuel diagnostique et statistique (DSM), qui aide avec les critères de diagnostic. L'EPDS est une mesure fiable et valide de l'humeur des pères. Le dépistage de la dépression ou des troubles anxieux chez les pères nécessite un seuil inférieur de deux points au dépistage de la dépression ou de l'anxiété chez les mères, et nous recommandons que ce seuil soit de 5/6.
Mise en œuvre du dépistage
PSI recommande le dépistage universel en milieu prénatal, postnatal et pédiatrique. Idéalement, le questionnaire de dépistage d'auto-évaluation devrait être fourni dans un cadre privé. Il doit être introduit et interprété par un praticien de manière bienveillante et informative qui normalise les besoins en santé mentale périnatale.
Importance d'un système de soins intégré
En plus du dépistage avec un outil validé, l'ACOG reconnaît que le dépistage en soi n'améliore pas les résultats. Il est nécessaire d'avoir un système en place qui couple le dépistage avec un suivi et un traitement appropriés. Le dépistage doit exister dans un système de soins qui comprend des prestataires formés, un soutien social pour les familles et un protocole de suivi auprès de ceux qui ont été dépistés au-dessus du score seuil sur un outil de dépistage fondé sur des preuves, aligné sur les recommandations de l'ACOG et de l'USPSTF. C'est le but de PSI développer et entretenir un système de soins intégré qui crée un filet de sécurité pour les parents et les prestataires. Postpartum Support International existe pour aider les familles et les prestataires à s'informer et à trouver les ressources dont ils ont besoin pour dépister, évaluer, orienter et suivre de manière adéquate.
Prévention de la dépression post-partum
Pour prévenir l’apparition de problèmes de santé mentale en période périnatale, il faut intervenir sur plusieurs facteurs de risques. Premièrement, les aspects sociétaux, en déployant des initiatives de soutien aux jeunes parents et des politiques plus inclusives en matière de travail, et en facilitant l’accès aux places en crèches. Les soins de santé périnatals doivent également s’orienter vers une prévention précoce, comprenant par exemple une activité physique adaptée et une alimentation équilibrée, ce qui contribue au bien-être maternel. Enfin, le renforcement du réseau de soutien social joue un rôle clé dans cette démarche.
Les personnes ayant un diagnostic préexistant de troubles psychiatriques nécessitent quant à elles des niveaux de prévention différents, impliquant des traitements spécifiques, des modalités de soutien adaptées et un suivi psychiatrique périnatal personnalisé. Les services de psychiatrie périnatale, désormais reconnus comme une spécialité à part entière, prennent en considération les enjeux affectant à la fois les deux parents et l’enfant.
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Initiatives en France
Depuis le 1er juillet 2022, pour mieux accompagner les jeunes mères dans les semaines qui suivent la naissance, un entretien postnatal précoce leur est proposé systématiquement. Il peut être réalisé par une sage-femme ou un médecin entre la 4e et 8e semaine après l'accouchement. Le professionnel de santé peut proposer un deuxième entretien entre la 10e et la 14e semaine qui suivent l'accouchement, afin de continuer l’accompagnement s’il le juge nécessaire ou à la demande du ou des parents. De plus, le site « Nos 1000 premiers jours » propose aux mères 10 questions en ligne pour faire rapidement le point sur leur bien-être émotionnel.
Parcours de soins et prise en charge
La coordination de l’ensemble des acteurs de la périnatalité apparaît comme un enjeu majeur pour garantir une prise en charge pluridisciplinaire des parents et de leur enfant, leur apporter les soins nécessaires et limiter les conséquences à court, moyen et à long terme de la dépression post-partum.
En France, l’article 61 de la Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 prévoit d’améliorer l’accompagnement des femmes confrontées à une dépression post-partum en expérimentant la mise en place d’un parcours de prise en charge spécifique dans six régions et pour trois ans. Ce parcours a pour objectif « de prendre en charge le plus précocement possible les femmes diagnostiquées, de développer la formation des professionnels médicaux sur les conséquences psychologiques du post-partum, d'améliorer l'orientation de ces femmes, de faciliter leur accès à un suivi psychologique et d'améliorer leur suivi médical. Il vise à systématiser l'information des femmes sur la dépression post-partum, sur les possibilités de traitement ou d'intervention et sur les dispositifs de suivi médical et d'accompagnement psychologique disponibles. »
Rôle des professionnels de santé
En première ligne, les sage-femmes, les gynécologues, les médecins généralistes et les pédiatres sont des points de contact essentiels. Ils doivent être en mesure d’initier des discussions sur ces sujets avec tous les futurs parents, qu’ils aient des facteurs de risques identifiés ou non. Le dépistage systématique est fortement recommandé dans leurs pratiques pour détecter précocement les signes de ces troubles. Les psychologues et les psychiatres spécialisés dans la périnatalité sont également des ressources importantes. Les services de psychiatrie périnatale offrent des traitements spécialisés et adaptés à cette phase de vie. Ils sont capables de fournir un soutien approprié aux femmes enceintes et aux jeunes parents confrontés à des problèmes de santé mentale périnatals en soutenant les interactions précoces parents-bébé.
Il est essentiel de souligner que plus les interventions sont précoces, dès les premiers stades de la grossesse, meilleur est le pronostic. La collaboration entre différents professionnels de la santé, ainsi qu’une approche pluridisciplinaire, sont également nécessaires afin d’offrir un soutien adéquat aux familles.
Solutions thérapeutiques
La question des traitements est également cruciale, car il existe un surrisque de complications psychiatriques en post-natal. Il est essentiel d’évaluer ce risque, d’identifier les facteurs de risque et de soutien afin d’adapter le suivi médical et de mettre en place un soutien. Une intervention précoce, idéalement en péri-conceptionnel ou dès le début de la grossesse, représente le scénario optimal pour une prise en charge efficace.
En ce qui concerne les médicaments prescrits pour les problèmes de santé mentale périnataux et leur utilisation pendant l’allaitement, il est naturel de ressentir des inquiétudes.
Rôle des proches
Les proches jouent un rôle capital dans le parcours de soin, qu’il s’agisse de la famille proche ou au sens large. La famille, la belle-famille, mais aussi l’entourage proche des jeunes parents peut détecter des signaux d’alertes et faciliter (ou bloquer) l’accès au soin. C’est pourquoi il est très important d’informer le public sur ces enjeux et de libérer la parole sur la question de la santé mentale périnatale. Ces aidants ont eux aussi besoin d’être soutenus. Il existe des associations de familles, comme l’Unafam, qui proposent des échanges entre pairs et des rencontres avec des professionnels de santé. L’Unafam a par exemple créé un réseau de grands-parents aidants.
Ressources d'auto-aide
Dans le cadre du projet européen “PATH: Pathways to improving perinatal mental health”, plusieurs contenus pédagogiques ont été mis à disposition du public, notamment une brochure d’information, un livret BD « Devenir papa » pour accompagner les pères, un MOOC « Santé mentale périnatale au cours des 1000 premiers jours » destiné aux professionnels du champ sanitaire, médico-social ou social, mais ouvert à tout public et un podcast « PATH » sur le bien être des (futurs) parents au travail.
Les jeunes parents peuvent également se tourner vers des associations comme Maman Blues, qui prodigue écoute, conseils et soutien aux parents en difficulté. Ces associations jouent un rôle déterminant pour faciliter l’accès au soin.
Enfin, dans le cadre d’une Question d’Intérêt Majeur soutenue par la Région Ile-de-France, la Fondation FondaMental développe actuellement des outils numériques pour la prévention et le traitement des problèmes de santé mentale périnataux (projet de recherche participative LENA). Cela comprend une plateforme internet sur la santé mentale périnatale à destination des jeunes parents, de leurs proches, des employeurs et des professionnels de périnatalité et de psychiatrie mais aussi une application mobile dédiée.
Différencier le "baby blues" de la dépression périnatale
Le baby blues diffère de la dépression périnatale par l’intensité et la durée des symptômes. Le baby blues est une phase transitoire, qui ne dure pas plus de deux semaines, durant laquelle la mère ressent une tristesse, une anxiété ou la crainte de ne pas savoir s’occuper correctement de son bébé. Cela concerne environ 70-80% des femmes. Si le baby blues n’est en soi pas pathologique, les travaux de Sarah Tebeka, psychiatre à l’hôpital Louis-Mourier de Colombes et chercheuse à la Fondation FondaMental, soulignent le fait qu’il ne faut ni minimiser ni banaliser ces symptômes car ils peuvent évoluer vers une dépression du postpartum. Lorsque ces symptômes durent plus de deux semaines, qu’ils s’aggravent ou qu’ils s’accompagnent de pensées suicidaires, cela doit être un signal d’alarme pour les soignants.
L'importance du soutien familial et de l'implication du second parent
Les pathologies psychiatriques périnatales ne se limitent pas exclusivement aux mères, elles peuvent également affecter d’autres membres de la famille, comme le 2nd parent ou les autres enfants du couple. De même, il est crucial de considérer l’ensemble de la famille pour déployer des interventions adaptées et efficaces. Les proches, comme les grands-parents ou d’autres aidants, jouent un rôle de soutien très important dans le processus de rétablissement.
Pendant les 1000 premiers jours de l’enfant, la disponibilité des deux parents pour des interactions précoces est essentielle. En effet, la qualité de ces interactions impacte directement le risque de développer des troubles pendant l’enfance ou l’adolescence. En soutenant l’ensemble de la famille, il est possible de faciliter la communication intrafamiliale et d’encourager une implication accrue du deuxième parent, au-delà du traitement médical. Bien que le congé paternité ait été légèrement allongé en France depuis le 1er juillet 2021, passant de 14 à 28 jours, il demeure nettement plus court que celui des femmes, qui dure au minimum 16 semaines. Des études, telles que la cohorte ELFE, ont démontré l’impact positif de l’allongement de la durée du congé paternité sur la santé mentale des pères. Toutefois, les 1000 premiers jours de l’enfant nécessitent une implication équitable des deux parents pendant cette période cruciale, justifiant la nécessité d’une durée de congé équivalente pour les deux parents.
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