Le diabète gestationnel est une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse. Bien qu'il disparaisse généralement après l'accouchement, il nécessite une attention particulière pour la santé de la mère et de l'enfant. Cet article vise à fournir une information complète sur le diabète gestationnel, couvrant les aspects de la planification de la grossesse, les risques potentiels, le suivi médical, l'alimentation, le traitement et la surveillance du nouveau-né.
Grossesse et Diabète : Une Planification Essentielle
Devenir maman lorsqu’on est diabétique est possible, mais cela ne s’improvise pas. La grossesse diabétique reste une grossesse à risques, mais avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Puis-je Avoir des Enfants si Je Suis Diabétique ?
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Cependant, vouloir un enfant quand on est diabétique (type 1 ou 2) implique de programmer sa grossesse. Avant même la conception, vous devez réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. On dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
Pourquoi Programmer ma Grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. Un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Risque de Transmission du Diabète à l'Enfant
L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
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Comprendre le Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. La grossesse est par nature diabétogène, à tel point qu’elle peut déclencher un diabète temporaire dit “gestationnel” chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus.
Fluctuations de la Glycémie et Besoins en Insuline
Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds (de nouvelles hormones se mettent en route, les nausées perturbent les repas…). Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu : en cause, le vieillissement du placenta et une consommation sans doute plus importante du glucose par le bébé.
Des hypoglycémies et des hyperglycémies surviendront inévitablement au cours de votre grossesse, vous devrez essayer de les éviter autant que possible et quand elles surviennent, faire en sorte qu’elles ne durent pas. En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Risques Associés au Diabète Gestationnel
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications.
Complications Potentielles pour le Bébé
- Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
- La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
- Le risque majeur du diabète gestationnel est la macrosomie (un bébé est dit macrosome si son poids à terme est supérieur à 4 kg), laquelle rend l’accouchement difficile et, dans le cas le plus sévère, provoque une mort in utero.
- À la naissance, l'enfant présente également un risque majoré d'hypoglycémie néonatale.
Complications Potentielles pour la Mère
- L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
- Le DG est notamment associé à un risque accru de prééclampsie.
Atténuation des Risques
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
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Suivi Médical Renforcé
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Examens Avant la Grossesse
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies),
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
Suivi Médical Pendant la Grossesse
Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
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Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.
En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Le rythme et la pertinence des examens sont bien sûr différents pour chaque grossesse, mais aussi d'une maternité et d'un diabétologue à l'autre.
Alimentation et Diabète Gestationnel
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
Principes de Base
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés. N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
Gestion des Hyperglycémies Post-Prandiales
A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies. Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter. Toutefois, n’oublions pas que chacune réagit à sa manière. Vous connaissez les aliments et les plats qui vous conviennent ? Ecoutez-vous !
Aliments à Éviter
Pour notre diététicienne-nutritionniste, ce qu’il faut éviter, c’est les sucres pris de manière isolée. « On évite de consommer un fruit, un chocolat au lait ou une compote sucrée tout seul. Dans ce cas, on essaye d'avoir un complément riche en graisses ou en protéines ». Anne-Laure recommande les combos fruit-yaourt ou pain-fromage, par exemple. En faisant ça, on complexifie son bol alimentaire. « La digestion va être ralentie par le mélange des nutriments et ça évite l’arrivée de sucre dans le tube digestif ».
Du côté de notre diabétologue, l’essentiel est d’équilibrer l’ensemble. « En plus de limiter les graisses, il faut aussi avoir des légumes ou des fibres à chaque repas et plutôt des aliments à indice glycémique bas. On vise une alimentation équilibrée ».
Importance de ne pas Viver la Grossesse Comme Quelque chose de Terrible
Elle ajoute aussi qu’il est important que les futures mamans ne vivent pas leur grossesse comme quelque chose de terrible. L’idée est de s’autoriser des petits excès de temps à autre.
Traitement du Diabète Gestationnel
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse. L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Surveillance de la Glycémie
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs Glycémiques
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Déroulement de l'Accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'Accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
Surveillance du Nouveau-Né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Allaitement
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus.
Télésurveillance Médicale du Diabète Gestationnel
L'expérimentation de la télésurveillance médicale dans la prise en charge du diabète gestationnel vise à améliorer la qualité des soins, réduire le nombre d'actes médicaux non nécessaires et améliorer la qualité de vie des patientes.
Composantes de la Prise en Charge Forfaitaire
La prise en charge forfaitaire d'une patiente comprend obligatoirement :
- Une primo consultation de diabétologie.
- Un entretien individuel avec le médecin effectuant la télésurveillance.
- Une éducation thérapeutique du patient (ETP).
- La fourniture d'une solution technique de télésurveillance.
- La télésurveillance médicale.
- Les consultations médicales et paramédicales nécessaires au suivi spécialisé.
L'acceptation par la patiente de bénéficier de la télésurveillance médicale est un prérequis à la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel.
Forfait Additionnel de Risque (Insuline)
Un forfait additionnel de risque est prévu pour les patientes nécessitant un traitement par insuline. Ce forfait additionnel couvrira la consultation de mise sous insuline, la formation de la patiente à la pratique de l'injection d'insuline, à la prévention des complications évitables et à la gestion des effets indésirables, la télésurveillance médicale renforcée, ainsi que les consultations médicales et/ou paramédicales nécessaires éventuelles.
Objectifs de la Télésurveillance
- Améliorer la qualité des soins, grâce à l'accès pour l'équipe de soins, aux données des patientes en temps réel.
- Réduire le nombre d'actes médicaux non nécessaires.
- Améliorer la qualité de vie des patientes prises en charge pour un diabète gestationnel.
Impacts Attendus
En termes d'amélioration du service rendu pour les usagers, les impacts attendus sont une amélioration générale de la qualité de vie grâce à l'inclusion de la télésurveillance dans la prise en charge (réduction des déplacements, des contacts plus réguliers et de meilleure qualité avec l'équipe médicale, des ajustements du traitement plus réactifs). Nous attendons également une homogénéisation des pratiques médicales sur le territoire grâce à la mise en place de la télésurveillance. Cette harmonisation contribuera à une réduction des inégalités d'accès aux soins dues aux zones géographiques ou aux types d'établissements ou de cabinets dans lesquelles sont prises en charge les patientes. Nous attendons également une réduction des inégalités d'accès aux soins dans les zones rurales ou dans les déserts médicaux grâce à la télésurveillance.
Microbiote Intestinal et Diabète Gestationnel
Une équipe israélienne a rapporté des résultats montrant que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote, ce que l’on appelait jadis la flore bactérienne intestinale. Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine et d’insuline. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel.
Ces travaux ouvrent une piste de recherche vers une détection plus précoce du diabète gestationnel et donc sur une prise en charge thérapeutique plus rapide, voire possiblement sur les moyens d’interrompre sa progression.
Diabète Gestationnel et Risque Futur
Le diabète gestationnel s’arrête au moment de l’accouchement, mais la surveillance de la femme doit se poursuivre chaque année après la grossesse. Une femme fait un diabète gestationnel parce que pendant la grossesse, des hormones sont sécrétées par le placenta et un tas de modifications s’opèrent. Avec un diabète, le corps n’est pas capable d'augmenter sa sécrétion d'insuline. « Il ne peut pas s'adapter à cette situation métabolique, qu’on appelle stress métabolique » explique notre experte-diabétologue. « C'est pour ça que c’est une chance de le détecter et de le traiter. Si la mère prend trop de poids avec les périodes ménopausique et post-ménopausique, elle sera à nouveau dans une situation de stress métabolique et le corps sera incapable d'adapter sa sécrétion insulinique ».
Donc, même si les choses rentrent dans l'ordre à l'accouchement, Anne conseille vivement de poursuivre les règles hygiénodiététiques vues au cours de la grossesse. D’ailleurs, le sport en post-partum, c’est possible.
Education Thérapeutique
Le but est de vous informer sur les modalités de votre suivi et sur votre nouveau régime alimentaire et également de vous former à l’auto-surveillance glycémique. Il s’agit d’une séance d’éducation thérapeutique dont le contenu a été approuvé par l’Agence Régionale de Santé. N’oubliez pas d’amener les résultats de la dernière prise de sang que vous avez réalisée pour mesurer votre glycémie, votre dernière échographie fœtale ainsi que votre matériel glycémique et votre carnet de suivi.
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