Questions Essentielles à Poser à Votre Urologue en PMA pour Résoudre les Problèmes de Sperme

L'infertilité est un problème de santé publique majeur qui touche 3,3 millions de personnes en âge de procréer en France, hommes comme femmes. Si l'on inclut les partenaires, ce chiffre double. Un couple sur quatre consulte pour des difficultés à concevoir, soulignant l'importance de ce sujet qui touche l'intimité des individus. Près de 12 millions de personnes dans le monde ont été conçues grâce à la Procréation Médicalement Assistée (PMA), dont plus d'un million en France. Un tiers des cas d'infertilité est d'origine féminine, un tiers d'origine masculine, et un tiers concerne les deux partenaires. De plus, 15 % des cas restent inexpliqués. Face à ces chiffres, il est essentiel de comprendre les causes potentielles de l'infertilité masculine et les questions pertinentes à poser à un urologue spécialisé en PMA.

L'importance de l'évaluation masculine dans l'infertilité du couple

L’évaluation du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple ayant une infécondité, et chez l’homme ayant un facteur de risque d’hypofertilité. Elle doit suivre une démarche systématique et structurée. Environ 15 % des couples sont confrontés à une infécondité (soit environ 60 000 nouveaux cas/an en France), dont 20 % d’origine masculine stricte et 40 % mixtes, dans lesquelles on retrouve un facteur masculin.

Les questions essentielles à poser lors de la consultation

Lors d'une consultation avec un urologue spécialisé en PMA, il est crucial de poser des questions précises pour comprendre la situation et explorer les options disponibles. Voici une liste de questions importantes, regroupées par thématique :

Antécédents et habitudes de vie

L'interrogatoire systématique est une étape essentielle. Il permet d'explorer les antécédents familiaux, les antécédents de fertilité de l’homme hors couple, les antécédents personnels du patient pouvant avoir un impact sur sa fertilité, ses habitudes de vie, ses traitements, ses symptômes et les éventuelles difficultés sexuelles du couple.

Quels sont mes antécédents médicaux qui pourraient affecter ma fertilité (maladies infantiles, interventions chirurgicales, traitements médicamenteux) ?
Quels sont mes antécédents familiaux en matière de fertilité (infertilité, fausses couches à répétition, maladies génétiques) ?
Mon mode de vie (tabagisme, consommation d'alcool, alimentation, activité physique) peut-il avoir un impact sur ma fertilité ? Si oui, quelles sont les recommandations à suivre ?Consommation tabagique : nombre de cigarettes par jour ou équivalent, nombre de paquets années. Des réductions de la concentration (en moyenne 22 % et en fonction de la dose) et de la mobilité (perturbation de la mécanique ﬂagellaire) spermatiques, une réduction de l’activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés. Des preuves suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac. Un potentiel effet mutagène a été suggéré. Consommation de cannabis. Consommation de boissons alcoolisées : en quantifiant la consommation (nombre de verre par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).
Suis-je exposé à des facteurs environnementaux ou professionnels (chaleur, produits chimiques, radiations) qui pourraient nuire à ma fertilité ?Doit être pris en considération tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. Radiothérapie : Il existe un effet-dose. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité. Plusieurs études ont évalué l’impact de différentes doses de radiothérapie (RT) sur la spermatogenèse lors de traitements fractionnés pour pathologie carcinologique.

Analyse du sperme (spermogramme)

La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Il est recommandé d’en réaliser au moins un dans un laboratoire ayant une activité de biologie de la reproduction. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen. Il est nécessaire d’interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement. Des paramètres microscopiques : la concentration des spermatozoïdes, la numération totale, la mobilité, la vitalité, la recherche d’agglutinats et la morphologie des spermatozoïdes, la numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles). Une concentration de leucocytes supérieure à 1 million/ml définit la leucospermie. La présence d’une leucospermie et/ou d’un volume de l’éjaculat diminué peut indiquer une infection d’une glande accessoire et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques. Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme peut être suffisant. Si la situation clinique le nécessite, un 2e spermogramme peut néanmoins être prescrit.

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Comment interpréter les résultats de mon spermogramme (volume, concentration, mobilité, morphologie des spermatozoïdes) ?
Mes résultats indiquent-ils une azoospermie, une oligospermie, une asthénospermie ou une tératospermie ? Si oui, quelle en est la cause potentielle ?Selon les résultats, on peut mettre en évidence :Une azoospermie : c’est une absence complète de spermatozoïdes dans l’éjaculat ;Une oligospermie : c’est à dire un nombre de spermatozoïdes inférieur à 30 millions/ml ;Une asthénospermie : lorsque la mobilité des spermatozoïdes est insuffisante ;Une tératospermie : si le nombre de spermatozoïdes anormaux est trop importantLorsque ces trois dernières causes se cumulent, on parle d’oligoasthénotératospermie (heureusement, il existe un acronyme : « OATS »).Dans 25 % des cas, les insuffisances spermatiques restent inexpliquées.
Est-il nécessaire de réaliser d'autres examens complémentaires (test de fragmentation de l'ADN spermatique, recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes) pour affiner le diagnostic ?L’intégrité de l’ADN spermatique peut être étudié par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l’homme infertile n’est pas encore clairement définie. En effet, ils ne sont pas standardisés. Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme. Le taux et la classe d’anticorps varie dans le temps chez un même patient. Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ; sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
Quels sont les facteurs qui peuvent influencer les résultats du spermogramme et comment s'assurer de sa fiabilité ?

Examen physique et explorations complémentaires

L’évaluation initiale minimale d’un homme consultant pour infertilité doit comprendre un interrogatoire systématisé, un examen physique qui doit être réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine, et au moins 2 spermogrammes (dès lors qu’il existe une(des) anomalie(s) sur le premier examen). Il convient de s’assurer qu’ils ont été correctement effectués (de bonne qualité). Les résultats de ce premier bilan étant connus, le praticien pourra avoir recours à un complément d’examens à visée diagnostique, pronostique et/ou d’orientation thérapeutique. Une évaluation complète par un urologue doit être effectuée si l’évaluation initiale révèle un examen physique anormal, ou des difficultés sexuelles masculines.

L'examen physique a-t-il révélé des anomalies (varicocèle, anomalies des canaux déférents, signes d'hypogonadisme) ?la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva.
Est-il nécessaire de réaliser une échographie scrotale ou transrectale pour explorer plus en détail les organes génitaux ?Cependant, la pratique de l’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule, d’autant plus qu’existent d’autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique), voire de façon systématique. L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie<15mL). En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. L’échographie transrectale est indiquée chez les patients ayant une azoospermie chez lesquels on suspecte une cause excrétoire. Certains experts recommandent de réaliser une échographie transrectale en contexte infectieux et chez les patients oligozoospermiques avec faible volume éjaculé, pour déterminer s’il existe une obstruction des canaux éjaculateurs.
Un bilan hormonal (testostérone, FSH, LH, prolactine) est-il indiqué pour évaluer la fonction testiculaire et l'axe hypothalamo-hypophysaire ?Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire et un niveau de FSH>10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes <20 millions/mL. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme. Les recommandations internationales proposent d’utiliser en première intention le dosage de testostérone totale. Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine.
Faut-il réaliser un caryotype ou une recherche de microdélétions du chromosome Y en cas d'anomalies sévères du sperme ?Les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes : Une large étude unicentrique française avaient montré 17 % d’anomalies chromosomiques en cas d’azoospermie, 10 % si la numération de spermatozoïdes est<5 millions/ml, 4 % entre 5-10 millions/ml, et moins de 1 % entre 10-20 millions/ml. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile, en particulier en cas d’azoospermie. En cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation…

Causes potentielles et traitements

Quelle est la cause la plus probable de mon infertilité compte tenu de mes résultats d'examens ?
Existe-t-il un traitement médical ou chirurgical pour améliorer ma fertilité (correction d'une varicocèle, traitement hormonal, antibiothérapie en cas d'infection) ?Son traitement chirurgical améliore dans bon nombre de cas la mobilité et augment le nombre des spermatozoïdes (spermogramme). Les infections spermatiques notamment dans le cas de prostatites doivent être traitées par des antibiotiques pendant au moins un mois. Les obstacles sur les voies génitales (épididyme, canaux déférents) peuvent faire l’objet d’une tentative de reperméabilisation chirurgicale. L’intervention la plus pratiquée est la réalisation d’une anastomose entre l’épididyme et le canal déférent en amont de l’obstacle. La reperméabilisation est efficace dans environ 70% des cas avec obtention d’une grossesse dans environ 40% des cas.
La PMA (insémination artificielle, FIV, ICSI) est-elle une option appropriée dans mon cas ? Si oui, quelle technique est la plus recommandée et pourquoi ?Devant des spermes altérés, on peut proposer la fécondation in vitro classique ou la Fiv avec microinjection (ICSI).
Quelles sont les chances de succès de ces traitements et quels sont les risques associés ?
Si je suis porteur d'une maladie génétique, quelles sont les options pour éviter de la transmettre à mon enfant (diagnostic préimplantatoire) ?Une fois la maladie génétique identifiée, le couple peut bénéficier d’une prise en charge dans le cadre du diagnostic génétique pré-implatatoire (screener les embryons avant le replacement dans la cavité utérine).

Questions spécifiques

Si j'ai subi une vasectomie, quelles sont les options pour restaurer ma fertilité (vaso-vasostomie, prélèvement de spermatozoïdes testiculaires) ?La première solution à envisager est une intervention chirurgicale qui vise à reperméabiliser les canaux déférents (vaso-vasostomie). Le taux de reperméabilisation dans des mains entraînées est de l’ordre de 70% avec un taux de grossesse d’environ 40%. En cas d’échec, on se tourne alors vers les techniques de Fécondation In Vitro au premier rang desquelles l’ICSI.
Si je suis atteint du syndrome de Klinefelter, quelles sont les options pour obtenir des spermatozoïdes (prélèvement testiculaire) et avoir un enfant ?Une ICSI peut être programmée avec un prélèvement de spermatozoïdes testiculaires.
Quels sont les centres de PMA recommandés dans ma région et comment puis-je y accéder ?

Les causes de l'infertilité masculine

La fertilité masculine peut être affectée par de multiples facteurs : l’âge, les maladies génétiques, certaines pathologies générales ou leurs traitements, l’exposition à certains produits toxiques, des traumatismes.

Les insuffisances spermatiques

Selon les résultats du spermogramme, on peut mettre en évidence :

Une azoospermie : c’est une absence complète de spermatozoïdes dans l’éjaculat.
Une oligospermie : c’est à dire un nombre de spermatozoïdes inférieur à 30 millions/ml.
Une asthénospermie : lorsque la mobilité des spermatozoïdes est insuffisante.
Une tératospermie : si le nombre de spermatozoïdes anormaux est trop important.

Lorsque ces trois dernières causes se cumulent, on parle d’oligoasthénotératospermie. Dans 25 % des cas, les insuffisances spermatiques restent inexpliquées.

Les causes mécaniques ou malformations

Les varicocèles : Il s’agit d’une dilatation anormale des veines testiculaires (une varice) au niveau du cordon spermatique, c’est à dire le cordon fibreux situé dans les bourses au-dessus de chaque testicule. Ces veines dilatées sont présentes chez 16% des hommes, mais sont plus fréquentes chez les hommes infertiles de l’ordre de 40%. Compromettant le développement des spermatozoïdes en empêchant le bon écoulement de sang, les varicocèles sont facilement détectables à l’examen physique. C’est la cause la plus courante de l’infertilité masculine.
L’éjaculation rétrograde : Elle se produit lorsque les muscles de la paroi de la vessie ne fonctionnent pas correctement. Dans ce cas, l’éjaculation, au lieu d’aller à l’extérieur, remonte vers l’arrière dans la vessie. Les signes de l’éjaculation rétrograde peuvent être une urine trouble après l’éjaculation.
L’anomalie de migration testiculaire : Il peut également arriver que les testicules ne descendent pas dans les bourses et restent à l’intérieur du corps. Comme il y fait trop chaud (37 °C), la production des spermatozoïdes ne peut avoir lieu puisque la température propice à la production se situe autour de 33°C.
Les lésions des voies génitales : Certains hommes sont nés avec une obstruction des tubes ou des canaux éjaculateurs qui transportent les spermatozoïdes. Il y a alors une anomalie du transport des spermatozoïdes pour la formation du sperme au moment de l’éjaculation.

Trouble hormonal

Le fonctionnement des testicules est lui aussi guidé par des hormones. Ces hormones sont d’ailleurs en partie similaire à celles des femmes ; la LH et de FSH (qui sont sécrétées par l’hypophyse petite glande du cerveau).

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Les maladies génétiques

Certaines maladies génétiques et troubles héréditaires comme la mucoviscidose, la maladie polykystique des reins peuvent altérer la fertilité masculine. Le syndrome de Klinefelter est un exemple de trouble chromosomique qui se caractérise chez l’homme par un chromosome sexuel X supplémentaire. L’individu présente alors deux chromosomes X et un chromosome Y, soit 47 chromosomes au lieu de 46.

Des causes infectieuses

Les infections urinaires peuvent affecter la fertilité comme la prostatite (inflammation de la prostate), l’orchite (inflammation des testicules) et l’urétrite (inflammation de l’urètre). Même après un traitement antibiotique, les infections des testicules peuvent laisser du tissu cicatriciel qui bloque l’épididyme (un organe qui conserve et transporte les spermatozoïdes jusqu’à la fin de leur maturation).

Le mode de vie

Le tabagisme et l’abus d’alcool peuvent également affecter la qualité des spermatozoïdes.
L’obésité peut créer un déséquilibre hormonal et nuire à la fertilité.
L’utilisation de stéroïdes anabolisants ou certains médicaments peuvent réduire la production de spermatozoïdes.
Les drogues comme la cocaïne ou la marijuana peuvent réduire temporairement le nombre et la qualité des spermatozoïdes et les composés chimiques de certaines drogues peuvent nuire à la qualité des spermatozoïdes et inhiber leur capacité à pénétrer l’ovule.
La chaleur : pour produire les spermatozoïdes, la température idéale se situe à 33°. C’est d’ailleurs pour cette raison que les testicules « pendent » !

Les maladies sexuellement transmissibles

Les infections répétées de Trachomatis de chlamydia ou la gonorrhée, des maladies sexuellement transmissibles, sont plus souvent associées à l’infertilité masculine. Ces infections peuvent provoquer des cicatrices et bloquer le passage des spermatozoïdes.

Quand consulter ?

Vous pouvez consulter après une période de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans grossesse. Dans les faits, tout dépend de votre âge et de vos antécédents. Pour un jeune couple sans risque connu, la « règle des 12 mois » peut s’appliquer. L’âge est un facteur important qui doit amener à consulter un spécialiste de l’infertilité. Une consultation est recommandée au bout de deux ans de relations sexuelles régulières et non protégées chez des adultes de moins de 30 ans, au bout d’un an entre 30 et 35 ans et au bout de six mois si la femme a plus de 35 ans.

Les spécialistes à consulter

Le premier interlocuteur est en général votre médecin traitant. Il peut commencer le bilan de fertilité et vous orienter vers un médecin spécialiste selon les éléments que vous lui aurez fournis. Si vous êtes une femme, vous pouvez commencer par consulter un gynécologue spécialiste de l’infertilité. Il peut effectuer des examens de routine et mettre en place un traitement si nécessaire. Si vous êtes un homme, vous pouvez être amené à consulter un urologue spécialiste de l’infertilité ou un andrologue (spécialiste de l’appareil génital masculin) si le spermogramme n’est pas bon. Ils chercheront notamment des causes mécaniques de l’infertilité. Une consultation auprès du généticien et des explorations génétiques peuvent être indiquées dans le parcours de prise en charge notamment pour les couples qui envisagent une assistance médicale à la procréation. Le cycle ovulatoire et la spermatogénèse sont régulés par la production et la synthèse d’hormones spécifiques. Un bilan hormonal auprès d’un endocrinologue spécialiste de l’infertilité peut apporter un éclairage sur le diagnostic.

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Questions à poser à un urologue en PMA face à un problème de sperme : comprendre et agir