L'attente de l'arrivée d'un bébé peut parfois s'éterniser, suscitant l'envie de favoriser le déclenchement du travail. En France, la grossesse prolongée (entre 41 et 42 semaines d’aménorrhée) concerne 15 à 20 % des femmes enceintes, et le terme dépassé (42 semaines d’aménorrhée) environ 1 %. Cet article explore les différentes options médicales et naturelles disponibles pour déclencher l'accouchement, en mettant l'accent sur les médicaments et les techniques médicales utilisées en milieu hospitalier.
Quand le Déclenchement Artificiel Devient Nécessaire
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour initier le processus d'accouchement. Cette intervention est envisagée lorsque la poursuite de la grossesse présente des risques pour la santé de la mère et/ou du bébé. Plusieurs situations peuvent justifier un déclenchement artificiel :
- Dépassement du terme: Un déclenchement est souvent envisagé si la durée du dépassement excède six jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte. Le dépassement de terme peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. C’est pour cette raison que, si vous n’avez pas accouché à la date prévue du terme, on vous a proposé une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement.
- Rupture prématurée de la poche des eaux: Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, un déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de deux jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement. La rupture prématurée de la poche des eaux avant le début du travail peut parfois entraîner une infection chez l’enfant.
- Raisons de convenance: Bien que le terme puisse induire en erreur, le déclenchement pour raisons de convenance n'est pas un accouchement à la carte. Il s'agit plutôt d'éviter des complications de grossesse, comme dans le cas des grossesses gémellaires ou multiples. Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies : grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi), utérus non cicatriciel, col favorable (col ramolli et un peu ouvert).
Les Méthodes Médicales de Déclenchement
Les équipes médicales disposent de plusieurs techniques pour provoquer l'accouchement en stimulant les contractions utérines. Le choix de la méthode employée revient au médecin gynécologue, qui doit informer la patiente de son fonctionnement, de ses avantages et de ses inconvénients.
1. Prostaglandines
Les prostaglandines sont des hormones sécrétées par l'organisme au cours de l'accouchement. Pour démarrer le travail et préparer le col, des prostaglandines de synthèse sont introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l’utérus. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.
ANGUSTA (Misoprostol)
ANGUSTA est utilisé pour le déclenchement du travail à une faible dose de misoprostol pendant une courte période à la toute fin de la grossesse. Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 (PGE1), un composé ocytocique présent naturellement. Il a été montré que les prostaglandines des classes F et E augmentent in vitro l’activité collagénase des fibroblastes du col de l’utérus de lapin, et provoquent in vivo la maturation cervicale et la contraction utérine. Ces effets pharmacodynamiques sont considérés comme étant le principal mécanisme d’action responsable de l’effet clinique d’ANGUSTA.
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Le schéma thérapeutique recommandé d’ANGUSTA est de 25 microgrammes par voie orale toutes les deux heures ou de 50 microgrammes par voie orale toutes les quatre heures selon la pratique de l’hôpital. ANGUSTA doit être uniquement administré par du personnel en obstétrique qualifié au sein d’un établissement hospitalier disposant des équipements pour la surveillance continue fœtale et utérine, et le col de l’utérus doit être soigneusement évalué avant l’utilisation du médicament. En cas de contractions utérines prolongées ou excessives, ou s’il existe un risque clinique pour la mère ou le bébé, ne pas administrer de comprimés supplémentaires d’ANGUSTA. Chez les femmes atteintes de prééclampsie, une souffrance fœtale suspectée ou confirmée doit être écartée. Une chorioamnionite peut nécessiter un accouchement rapide. Il peut y avoir un effet synergique/additif du misoprostol et de l’ocytocine. L’administration concomitante d’ocytocine est contre-indiquée. ANGUSTA est éliminé au bout de 4 heures. Les données cliniques sur le misoprostol dans les cas de grossesses multiples sont limitées voire inexistantes.
Lorsqu'il est utilisé à ce moment de la grossesse, il n'y a aucun risque de malformations fœtales. Le misoprostol a été détecté dans le lait maternel après administration orale de misoprostol sous forme de comprimés. Les études pharmacocinétiques révèlent que le misoprostol par voie orale (à des doses de 600 µg et 200 µg) est excrété dans le lait maternel avec des taux de principe actif qui augmentent et qui baissent très rapidement. La concentration maximale d’acide misoprostolique dans le lait maternel recueilli a été atteinte dans l’heure qui a suivi l’administration et était de 7,6 pg/ml (% CV 37 %) et de 20,9 pg/ml (% CV 62 %) après administration unique de respectivement 200 et 600 microgrammes de misoprostol. Après 5 demi-vies (3,75 heures), les taux d’acide misoprostolique dans le plasma maternel sont négligeables, et des concentrations encore plus faibles sont retrouvées dans le lait maternel.
En cas de symptômes de surdosage (par ex. stimulation utérine excessive provoquant des contractions prolongées ou excessives), la prise d’ANGUSTA doit être interrompue et un traitement selon les recommandations locales doit être instauré.
2. Ocytocine
Après le déclenchement de l’accouchement par ballon, rupture des membranes ou gel de prostaglandines, les médecins disposent d’une dernière arme pour engager le travail : l’ocytocine. Cette hormone naturellement produite par l’organisme de la femme enceinte au moment de l’accouchement déclenche les contractions de l’utérus. Pour un déclenchement artificiel, l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse. Les médecins ont recours à des doses minimes, car l’hormone peut provoquer des contractions très intenses et particulièrement douloureuses chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé seront mis en œuvre. Pour atténuer la douleur ressentie, une anesthésie péridurale est proposée dès que le travail et la dilatation du col utérin le permettront. En attendant que le travail soit suffisamment avancé pour permettre la mise en place d’une analgésie péridurale si la future maman le souhaite, d’autres moyens antidouleur pourront être proposés. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.
3. Décollement des Membranes
Il s’agit d’une méthode relativement simple puisqu’elle consiste à décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus. Pour ce faire, le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Cela s’explique par le fait que cette méthode va provoquer une irritation de l’utérus et des contractions de faible intensité qui ne permettront pas de déclencher le travail. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable.
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4. Rupture Artificielle des Membranes
Lorsque le bébé est engagé dans le col utérin dilaté à 2 cm minimum, le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ». Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
5. Déclenchement de l’Accouchement par Ballon
Pour cette technique, le professionnel de santé utilise un ballonnet. Celui-ci est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée. Le ballon ainsi positionné va exercer une pression sur le col, ce qui va favoriser mécaniquement sa dilatation et son effacement. Cette technique n’est généralement pas douloureuse. Certaines femmes rentrent même chez elles avec le dispositif en place en attendant que le travail débute, ce qui peut prendre plusieurs heures. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS.
Les Risques et Effets Secondaires Potentiels
Comme toute intervention médicale, le déclenchement de l'accouchement comporte des risques et des effets secondaires potentiels. Il est essentiel d'en discuter avec l'équipe médicale pour prendre une décision éclairée. Parmi les risques possibles, on peut citer :
- Hyperstimulation utérine: Contractions utérines excessives pouvant entraîner une souffrance fœtale. En cas de contractions utérines prolongées ou excessives, ou s’il existe un risque clinique pour la mère ou le bébé, ne pas administrer de comprimés supplémentaires d’ANGUSTA.
- Rupture utérine: Risque accru chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
- Infection: Risque accru en cas de rupture prolongée des membranes.
- Césarienne: Le déclenchement peut échouer et nécessiter une césarienne. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
Alternatives Naturelles pour Favoriser le Déclenchement
Bien que les méthodes médicales soient souvent nécessaires, certaines astuces naturelles peuvent aider à favoriser le déclenchement du travail :
- Bouger: Marcher, bouger, s’activer, va favoriser la descente et l’engagement du bébé dans le bassin de la future maman.
- Rapports sexuels: Les prostaglandines contenues dans le sperme favoriseraient la maturation du col de l’utérus et l’ocytocine, une hormone secrétée en quantité au moment de l’orgasme, entraînerait des contractions.
- Stimulation mammaire: La stimulation mammaire aurait également un effet bénéfique sur le déclenchement de l’accouchement en augmentant le niveau d’ocytocine, cette fameuse hormone qui stimule les contractions.
- Certains aliments: L’ananas aurait également des vertus pour favoriser le travail grâce à sa teneur en bromélaïne, une enzyme qui stimulerait l’ouverture du col de l’utérus.
- Homéopathie: Ainsi, la souche Actaea racemosa (9 CH, 5 granules par jour) favoriserait la dilatation du col de l’utérus tandis que Caulophyllum (9CH) régulariserait les contractions du travail.
- Phytothérapie: En phytothérapie, les feuilles de framboisier, à raison de trois tasses par jour, ont la réputation de relaxer le muscle utérin et de favoriser le déclenchement du travail.
- Ostéopathie et ballon de grossesse: Vous pouvez aussi avoir recours à l’ostéopathie afin de relâcher les tensions et de lever les blocages qui agissent sur le périnée et l’utérus. Enfin, l’utilisation d’un ballon de grossesse pour mobiliser le bassin est un bon moyen d’accélérer l’ouverture du col.
Cytotec : Une Mise en Garde Importante
Après le scandale des pilules troisième et quatrième générations dangereuses pour la santé, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a lancé en 2013 une nouvelle mise en garde contre l’utilisation du Cytotec. Originellement destiné à lutter contre les ulcères, le médicament fait depuis de nombreuses années office de déclencheur d’accouchement, hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché). Parmi les risques pointés du doigt par l’ANSM, se trouvent des ruptures utérines pour la maman et des anomalies cardiaques pour l’enfant à naître.
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Bien que le Cytotec puisse être efficace pour déclencher le travail lorsqu'il est correctement dosé (25 microgrammes), son utilisation hors AMM suscite des préoccupations en raison des risques potentiels. Il est crucial que le découpage du médicament en petites parties de 25 microgrammes soit effectué par le pharmacien de l’Hôpital, garant de sécurité et de respect des dosages.
Aspects Émotionnels et Psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
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