La découverte d'un cancer de l'utérus chez une femme en âge de procréer soulève des questions complexes, notamment en ce qui concerne la préservation de sa fertilité et la possibilité de mener à bien une grossesse. Cet article explore les différentes options disponibles, les considérations éthiques et les avancées médicales qui permettent aujourd'hui d'envisager la préservation de l'embryon dans de telles situations.
Diagnostic du cancer pendant la grossesse : un défi complexe
Le diagnostic d'un cancer chez une femme enceinte est une situation particulièrement difficile, confrontant la patiente et l'équipe médicale à un dilemme entre la nécessité de traiter la maladie et le désir de préserver la grossesse. Environ une femme enceinte sur mille est concernée par cette situation en France, avec une incidence en augmentation en raison de l'augmentation globale des cancers et du recul de l'âge moyen de la première grossesse.
Les cancers les plus fréquemment observés chez les femmes enceintes sont ceux du sein, les cancers gynécologiques (col de l'utérus, ovaires), les hémopathies malignes (leucémie aiguë, lymphome de Hodgkin) et les mélanomes malins. Il est important de noter que la grossesse ne favorise pas la survenue d'un cancer et n'a pas d'impact sur l'évolution de la pathologie, à l'exception possible des mélanomes.
Impact des traitements sur la fertilité et l'embryon
Les traitements nécessaires pour lutter contre le cancer peuvent avoir des répercussions sur le développement du fœtus et de l'enfant à naître. L'exposition de l'embryon et du fœtus aux radiations ionisantes et aux agents cytotoxiques peut entraîner des effets mutagènes, tératogènes et carcinogènes, en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse. La chimiothérapie et la radiothérapie sont généralement contre-indiquées pendant cette période. La chirurgie peut être pratiquée tout au long de la grossesse, mais peut entraîner un risque accru de fausse couche au premier trimestre.
Connaître l'impact des traitements sur la fertilité est essentiel. Le Dr Anne-Sophie Hamy-Petit et son équipe de l’Institut Curie ont mis en place l’étude FEERIC (Fertilité, grossesse et contraception) pour améliorer la prise en charge des femmes ayant un cancer du sein. Cette étude vise à comparer la fertilité et la contraception des anciennes patientes à celles qui n’ont jamais été malades. Elle cherche notamment à savoir si les femmes ayant eu un traitement contre un cancer du sein ont vraiment plus de difficultés à tomber enceintes que les autres.
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Options pour préserver la fertilité et l'embryon
Plusieurs options peuvent être envisagées pour préserver la fertilité et la possibilité d'avoir un enfant après un diagnostic de cancer de l'utérus :
- Interruption médicale de grossesse (IMG) : Dans certaines situations, l'interruption de la grossesse peut être proposée afin de permettre à la mère de recevoir les traitements nécessaires pour lutter contre le cancer. Cette décision est difficile et doit être prise en concertation avec l'équipe médicale et le couple, en tenant compte des risques pour la mère et l'enfant, ainsi que des convictions personnelles de chacun.
- Traitement du cancer pendant la grossesse : Dans de nombreux cas, il est possible de traiter le cancer pendant la grossesse en adaptant les traitements pour minimiser les risques pour le fœtus. La chirurgie peut être pratiquée tout au long de la grossesse, et certaines chimiothérapies peuvent être utilisées à partir du deuxième trimestre. Une étude prospective récente a montré que l'exposition prénatale à un cancer maternel, avec ou sans traitement, n'altère pas le développement cognitif, cardiaque et général des enfants pendant la petite enfance.
- Préservation des ovocytes ou des embryons : Avant de commencer les traitements contre le cancer, il est possible de prélever et de congeler les ovocytes de la patiente ou de réaliser une fécondation in vitro (FIV) pour congeler les embryons. Ces ovocytes ou embryons pourront être utilisés ultérieurement pour une tentative de grossesse.
- Greffe d'utérus : La greffe d'utérus est une option chirurgicale complexe qui peut permettre à des femmes ayant subi une ablation de l'utérus ou présentant une malformation utérine de mener une grossesse. Cette technique est encore expérimentale et très encadrée en France. Elle nécessite une fécondation in vitro et un traitement immunosuppresseur pour éviter le rejet de la greffe.
La fécondation in vitro (FIV) : une solution pour les femmes atteintes de cancer
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui consiste à féconder des ovocytes en laboratoire et à transférer les embryons ainsi obtenus dans l'utérus de la femme. La FIV peut être une solution pour les femmes atteintes de cancer qui souhaitent préserver leur fertilité ou qui ont subi des traitements ayant altéré leur fonction reproductrice.
Transfert embryonnaire et nidation
Il est important de distinguer le transfert embryonnaire de l'implantation embryonnaire ou nidation. Le transfert embryonnaire consiste simplement à déposer les embryons dans la cavité utérine, tandis que la nidation est l'implantation de l'embryon dans la muqueuse utérine. Seuls 10 % des embryons transférés se nident, ce qui définit le taux de nidation. Le taux de grossesses par transfert est supérieur à 10 % car plusieurs embryons sont transférés simultanément.
Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une technique qui permet d'analyser les embryons avant leur transfert dans l'utérus afin de détecter d'éventuelles anomalies génétiques ou maladies graves. Le DPI peut être proposé aux couples ayant un risque élevé de transmettre une maladie génétique à leur enfant ou aux femmes ayant subi des fausses couches à répétition. Le DPI reste très exceptionnel. Deux cent vingt-sept enfants sont nés en 2015 en France après avoir bénéficié d’un diagnostic préimplantatoire (DPI) dans les premiers jours de formation de l’embryon en laboratoire.
Le criblage génétique est une technique qui permet d’identifier les gènes impliqués dans un phénotype donné. C’est elle qui va permettre, dans le cadre du DPI, d’isoler les embryons sains et HLA compatibles des autres.
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Considérations éthiques et juridiques
La préservation de la fertilité et de l'embryon chez les femmes atteintes de cancer soulève des questions éthiques et juridiques complexes. La loi encadre strictement les pratiques de procréation médicalement assistée et la conservation des embryons. Le Code de la santé publique précise que l'AMP "privilégie les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés" et limite le nombre d'ovocytes fécondés à ce qui est strictement nécessaire à la réussite de l'AMP.
La notion de "projet parental" est au centre de l'AMP et se retrouve à plusieurs reprises dans le Code de la santé publique. Elle a même pu être qualifiée de « clef de voûte du système ».
Le projet de loi relatif à la bioéthique prévoit l'ouverture de l'AMP aux femmes seules et la suppression de la référence à "l'âge de procréer".
Accompagnement psychologique et social
Le diagnostic d'un cancer et les traitements associés peuvent avoir un impact psychologique important sur la patiente et son entourage. Il est essentiel de proposer un accompagnement psychologique et social adapté pour aider les patients à faire face à cette situation difficile et à prendre des décisions éclairées concernant leur fertilité et leur projet parental.
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